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狼疮肾炎(狼疮性肾炎,系统性红斑狼疮性肾炎)

  • 挂号科室:
  • 发病部位:免疫系统,肾
  • 传染性:无传染性
  • 传播途径:
  • 多发人群:20-40岁的育龄女性
  • 典型症状:消耗性体重下降 乏力 消瘦 盘状红斑 管型尿
  系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosis,SLE)为一病因未明的以多系统损害伴多种自身抗体形成为特征的自身免疫性疾病。患者体内可产生针对自身细胞核、胞质及胞膜抗原的抗体。临床常表现为发热、面部红斑、多形性皮疹、光过敏、多发性口腔溃疡、关节炎、多发性浆膜炎、血管炎、肾炎及中枢神经系统症状等。病情变异大,常因某系统或某器官病变较为突出,而易误诊或漏诊。以肾脏损害为主要表现者,称为系统性红斑狼疮性肾炎。
典型症状:消耗性体重下降 乏力 消瘦 盘状红斑 管型尿

狼疮肾炎症状诊断

一、症状

SLE女性多见,男女之比为1∶13,但男女患者有同样高的肾脏受累率,平均发病年龄为27~29岁,85%的患者年龄在55岁以下。SLE是一种全身性疾病,可累及多个系统和脏器,临床表现呈多样性。约70%的患者有肾脏损害的临床表现,结合肾活检组织免疫荧光和电子显微镜检查,则SLE 100%有肾脏累及。常因感染、受凉、日光照射、酗酒、应激、过度劳累或精神紧张等因素导致疾病发作或加重,也可因激素应用不当、减量过快或骤然停药而引起复发。每一次复发,都会使受累的脏器损害更为加重,甚至出现功能衰竭。

SLE的肾脏表现 患者出现肾脏损害时称为狼疮肾炎(LN)。大约70%的SLE有肾脏损害的临床表现。狼疮肾炎(LN)起病可隐袭也可急骤,症状可轻可重。狼疮性肾炎累及的症状几乎包括肾小球、肾小管间质和肾血管损害的一系列症状,水肿很常见,1/6的患者在确诊时有肾功能不同程度的下降。按其临床症状可分以下几型:

(1)轻型:

即无症状性血尿和(或)蛋白尿型,本型占30%~50%,临床较常见。临床表现为轻~中度蛋白尿和(或)血尿,而无水肿、高血压等,尿蛋白小于1g/d,肾功能正常。病理多为系膜增生型或局灶节段型狼疮性肾炎,预后良好。

(2)急性肾炎综合征型:

较少见,临床表现如链球菌感染后急性肾炎,起病急,有一定程度血尿、蛋白尿、管型尿。可有水肿、高血压,偶可发生急性肾衰。

(3)急进性肾炎综合征型:

较少见,临床上酷似急进性肾小球肾炎。起病急骤,发展迅速,出现少尿甚至无尿,常有血尿、蛋白尿、管型尿,可有水肿,常无高血压或仅有轻度高血压,贫血和低蛋白血症。肾功能在短期内迅速恶化,数周或数月则发展至尿毒症。病理改变常为严重的弥漫增生型、新月体肾炎或有伴严重的血管炎。

(4)肾病综合征型:

最常见,约占60%病人起病呈肾病综合征表现。即大量蛋白尿(>3.5g/d)、低蛋白血症,可有明显水肿,但不一定有血胆固醇升高。狼疮性肾炎的肾病综合征常有两种情况,一种单纯有肾病综合征的表现,血尿无或少,无高血压或仅有轻度高血压,此类型病变发展缓慢,肾功能在长时间保持稳定,病理多为膜型狼疮性肾炎。另一种除肾病综合征的症状外,伴有血尿、高血压和肾功能损害,如不及时治疗,多数可于2~3年内发展至尿毒症,病理常为弥漫增生型狼疮性肾炎。

(5)慢性肾炎综合征型:

表现为持续性蛋白尿、血尿、管型尿和不同程度的水肿、高血压、贫血及肾功能不全。病程长,迁延不愈发展至尿毒症。病理常为弥漫增生型狼疮性肾炎。

(6)肾小管综合征型:

少见,表现为慢性间质、小管损害,可出现夜尿增多、尿比重降低、高血压、尿酶增高、电解质酸碱平衡紊乱等。以远端肾小管损害多见,可出现完全性或不完全性肾小管酸中毒。此型常与其他类型合并存在。

临床“寂静”型:没有肾脏损害的任何症状、体征,尿液检查阴性,但肾脏病理显示有狼疮性肾炎。狼疮性肾炎的终末期,可发生尿毒症,此时患者的狼疮活动表现可不明显。

(7)抗磷脂抗体型:

抗磷脂抗体阳性,临床上主要表现为大、小动静脉血栓及栓塞,血小板减低及流产倾向,可合并较大肾血管血栓栓塞,肾毛细血管血栓性微血管病变,引起肾功能损害,特别是肾功能衰竭。死亡率高于无此种抗体的病人。有报道此型中8.4%病人与溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压相并存。

二、诊断

LN 的诊断依据主要是SLE的明确诊断,典型的SLE诊断并不困难,常有多系统、多器官受累。但不典型或早期的SLE,易漏诊或误诊为其他疾病。

目前,SLE的诊断标准多采用1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准,11项标准中符合4项或以上即可诊断。其敏感性和特异性都较高,分别为93.1%和96.4%。

该标准对一些早期、轻型或不典型的病例易漏诊,为了提高SLE诊断的敏感性,国内1982年也提出了一个诊断标准,即在美国标准的基础上增加了皮肤LBT检查和血清补体实验,血清补体如低于正常者有助于诊断SLE。其敏感性达97.5%,特异性为93.6%。

对狼疮性肾炎的诊断要注意两点。第一,凡诊断为SLE者,要注意有无肾脏病变存在,有条件者应行肾活检病理检查。第二,由于约6%的SLE患者,以肾脏损害为最先出现和唯一的临床表现,故凡有肾小球疾病表现者,均应注意是否为SLE所致。根据详细的病史询问、体格检查、实验室检查、病理学检查,对比SLE的诊断标准,常能作出正确诊断。

狼疮肾炎疾病病因

一、发病原因

SLE及狼疮肾炎(LN)的病因尚未完全明确。主要认为是由多因素所致,如遗传、病毒感染、免疫异常、阳光或紫外线的照射、某些药物诱发及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病。其引发的肾脏病变(即LN)为典型的自身免疫复合物肾炎。

     1.免疫遗传缺陷

SLE的发生与遗传因素有关,家族发病率高达3%~12%,有明显家族聚集倾向。在对SLE患者的HLA系进行了广泛研究后发现了与SLE密切相关的基因主要在HLA的某些基因位点上,尤其是HLA DR区,HLA表现型呈多型性。研究证实在人群中具有单倍体型HLA B8/DR2者,较易产生细胞及体液的超敏免疫反应;这可能是由于T及B淋巴细胞及抗原呈细胞上HLA编码的多态所致,表现为T抑制细胞功能低下,自身抗体及球蛋白增高。现在有人认为SLE易感基因为T细胞抗原受体不同结构的基因。近来研究发现T细胞B链的一些多肽结构与HLA DR在同一个体中同时出现,提高了SLE发病的可能性。另外,SLE还存在多种补体缺陷,如C2、C1q、C1r、C1s、C4、C5、C8和Bf、TNF、C1酯酶抑制因子缺乏等。这些补体成分或遗传基因缺陷,均可影响到补体传统激活途径,增加机体对感染等激发因子的敏感性而与SLE易感性相关。


2.外界环境因素

诱发或加重SLE的外界因素众多,其中慢性感染、药物、物理因素、情绪刺激、生活环境等都较为重要。

常见者为慢性病毒感染,在电子显微镜下发现SLE病人组织中有管网状包涵体,与副黏病毒的核蛋白及核心的管状结构相似,但进一步研究认为这是一种细胞损害的非特异性表现。也有人从SLE患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞、皮损中都发现类似包涵体的物质。但从含包涵体样物质的组织还未能分离出病毒,故这些物质与病毒感染关系有待证实。在SLE病人中,存在多种高滴度的抗病毒抗体,例如抗麻疹、抗风疹、抗副流感、抗EB病毒、抗流行性腮腺炎、抗黏病毒等抗体。在患者血清中还有ds-DNA、dsRNA和RNA-DNA等反转录病毒的抗体。也有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系。总的来讲,不少迹象说明病毒感染可能是SLE的病因之一,但尚未证实病毒感染与SLE病人的免疫调节异常及发生自身免疫有关。此外,也有人认为SLE的发病与结核或链球菌感染有关。

多种药物与SLE发病有关,但致病机制各不相同。

①诱发SLE症状的药物有青霉素、磺胺类、保泰松、金制剂等。这类药物进入体内,先引起变态反应,然后激发狼疮素质或使潜在的SLE患者发病,或使患有SLE者病情加重,停药不能阻止病情发展。

②引发狼疮样综合征的药物有肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、丙基及甲硫氧嘧啶等。这类药物长时间大剂量使用后,患者可出现SLE的临床症状和实验室改变,但发病机制尚未清楚。有人认为氯丙嗪在紫外线照射后与可溶性核蛋白结合增强其免疫性,肼屈嗪与可溶性蛋白结合,在体内能增强自身组织成分的免疫原性。此类患者在停药后症状能自行消退或残留少数症状不退。随着新药品的不断出现,也有人认为药物可作为外源性载体,与宿主组织决定簇结合,诱发自身抗体产生。因此,临床使用药物时应注意药物性狼疮的发生。

约1/3 SLE患者对日光过敏,紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧,少数病例且可诱发或加重系统性病变。正常人皮肤组织中双链DNA经紫外线照射后可发生二聚化,形成胸腺嘧啶二聚体,而去除紫外线照射后,可修复解聚。SLE患者有修复二聚化DNA的缺陷,过多的胸腺嘧啶二聚体则可能成为致病性抗原。也有人认为紫外线照射可使皮肤细胞受损,抗核因子得以进入细胞内,与胞核发生作用,产生皮肤损害。另外,X线照射、寒冷、强烈电光照射也可诱发或加重SLE病情。

含有补骨脂素的食物,如芹菜、无花果、欧洲防风等,具有增强SLE患者光敏感的潜在作用;含有联胺基因的蘑菇、烟熏食物、食物染料及烟草等可诱发药物性狼疮;含有L-刀豆素的苜蓿类的种子、新芽及其他豆荚类等也可诱发狼疮。限制热量及脂肪酸的摄入量可降低鼠狼疮的严重程度,推测此举可能对SLE患者有益。

石棉、硅石、氯化乙烯及含有反应性芳香族胺的染发剂可能与SLE发病有关。严重的生理、心理压力皆可诱导SLE的突然发作。

3.内分泌因素

SLE主要累及女性,育龄期女性的患病率比同龄男性高9~13倍,但青春期前和绝经期后女性患病率仅略高于男性。故认为雌激素与SLE发生有关。无论男性或女性SLE患者,其16α-羟化雌酮和雌三醇水平均显著增高。女性避孕药有时也可诱发狼疮样综合征。人体及动物试验研究均证明,雌激素可增加B细胞产生针对DNA的抗体,而雄激素可抑制此种反应,近来发现SLE患者血清中泌乳素升高,导致性激素的继发性变化,此有待进一步研究证实。

二、发病机制

近年来对LN发病机制的研究虽有很大发展,但到目前为止对这一多因素、多方面的复杂机制尚未十分清楚。

1.目前公认LN是典型的自身免疫复合物肾炎 其证据为:

(1)血浆中球蛋白、γ球蛋白及IgG增高。

(2)体内有大量的自身抗体,包括核内的抗单、双链DNA、抗SM、抗RNP、抗核蛋白等;胞质内的抗La、Ro等;细胞的抗淋巴细胞、抗血小板、抗内皮细胞等以及细胞外基质的某些成分蛋白如基底膜上的IV型胶原等。其中DNA-抗DNA抗体是引起肾脏损害的主要免疫复合物之一。

(3)患者循环中免疫复合物阳性。免疫荧光检查证实肾组织有DNA-抗DNA免疫复合物沉积。

(4)存在低补体血症。

(5)组织学改变呈免疫反应特征,包括淋巴细胞及浆细胞浸润。

(6)使用皮质激素及细胞毒药物治疗有效。

2.免疫复合物的形成与沉着是LN引起肾损害的主要机制

一些外来抗原(如病毒)和内源性抗原(如DNA、免疫球蛋白、淋巴细胞表面抗原等)作用于免疫调节功能异常的患者,使B淋巴细胞高度活跃增殖,产生大量自身抗体,并与相应抗原结合形成免疫复合物沉积于肾脏,并引起肾小球损伤,这是主要发病机制。该过程受到循环免疫复合物大小、电荷性、亲和性及肾小球系膜对其清除能力,局部的血流动力学等影响。该形式主要导致系膜增殖及毛细胞血管内皮增殖型病理改变。

核抗原或其他抗原预先在肾小球上皮下结合,形成所谓种植抗原,再与相应循环中抗体相结合,形成原位免疫复合物。

循环抗体和肾小球、肾小管或血管壁基底膜内源性抗原相结合,形成原位免疫复合物。

上述沉着于肾单位的免疫复合物,激活补体系统,引起一系列的免疫损伤反应,如血管内凝血因子激活,毛细血管通透性增加,中性粒细胞、单核细胞等炎症细胞的浸润,局部组织细胞的坏死,裂解酶的大量释放或蛋白溶解,以及一系列调节肾小球细胞增殖、基质增生的细胞因子的释放等,从而导致肾组织损伤。参与肾脏损害的尚有其他体液因子如激肽、缓激肽系统。在此过程中,血小板及血管内皮细胞功能异常,血小板激活及凝血系统激活也参与肾损伤过程。与原发性肾小球肾炎发病机制不同的是,免疫损伤中补体激活即可通过传统途径,也可通过旁路途径。除体液免疫外,也有T细胞免疫功能异常,如T抑制/T辅助细胞比值异常等也参与本病免疫发病机制。细胞因子与LN关系密切,LN存在多种细胞因子的异常表达,如IL-2受体、IL-6、IL-1、IL-4、TNF、TCAM-1、IFN等在LN中表达均增高,说明细胞因子参与了LN的发病。近年来研究认为,在SLE患者可能存在各种类型细胞凋亡增多,导致核小体等核抗原过度释放,刺激体内免疫系统,激活淋巴细胞,而被激活的T、B淋巴细胞由于可能存在激活诱导细胞死亡途径异常,凋亡减少,从而使体内处于过度活化状态的T、B细胞数目明显增多,产生各种自身抗体,引起SLE的发病。

此外,LN的发病机制也可能与其他多种因素有关,如免疫调节障碍,多克隆B细胞活化产生众多自身抗体,形成自身免疫反应;黏附因子与细胞浸润,内分泌激素失调,遗传因素、环境因素等。总之,本病实为多元性疾病。

狼疮肾炎预防

SLE肾损害的预防,主要依赖于狼疮的预防以及原发病的早期诊断和合理有效治疗。狼疮的预防可减少肾损害等并发症的发生,合理有效治疗可延长患者的存活期。本病死因主要是感染、肾功能衰竭和中枢神经系统病变,近年来SLE 5年及10年存活率分别在95%及85%以上。这与对原发病的早期诊断和合理有效治疗密切相关观。

狼疮肾炎鉴别诊断

一、鉴别

SLE与原发性肾小球疾病具有共同的免疫学基础,狼疮性肾炎既可作为SLE的首发表现,又可作为SLE的主要或唯一表现,故临床极易误诊为原发性肾小球疾病,特提出以下几项鉴别要点:

1.原发性肾小球疾病 不发热,除非合并感染。

2.肾炎伴肾外表现如关节痛、皮疹等,尤其是青年女性,应高度怀疑狼疮性肾炎。

3.确诊为原发性肾小球疾病之前,有条件者应常规行血清免疫学检查如ANA,抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体等,以免误诊。

4.必要时行免疫病理检查(皮肤狼疮带试验和肾活检),亦有助于鉴别。

慢性肾炎,肾病综合征
郑重提醒:以上信息仅供参考,具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行!