卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合症）
- 挂号科室：
- 发病部位：卵巢
- 传染性：无传染性
- 传播途径：
- 多发人群：使用促排卵药物的女性
- 典型症状：肚子疼 体重增加 腹肌紧张 腹腔积液 腹部不适
一、症状
1.OHSS的临床分级：
主要临床表现为卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，体液积聚于组织间隙，引起腹水，胸水，伴局部或全身水肿，一般可将OHSS分为轻，中，重3度。
(1)轻度OHSS：
表现为体重增加，口渴，腹部不适，下腹稍肿胀，轻度恶心及呕吐等，体格检查无失水及腹部阳性体征，B超示卵巢增大(直径>5cm)，有多个黄体，可见腹腔少量积液。
(2)中度OHSS：
恶心呕吐，腹胀加重，腹痛，呼吸急促，但无显著液体丢失及电解质平衡失调表现，体检可见腹部膨隆但无腹肌紧张，腹水征可能为阳性，可扪及肿大的卵巢，B超示卵巢囊性肿大(>7cm)和中等量腹腔积液。
(3)重度OHSS：
中度OHSS的症状进一步加重，并有大量体液丢失的临床表现(如烦躁不安，脉搏快，血压低)，第三间隙液体积聚，出现腹腔积液甚至肠腔积液，低血容量休克，血液浓缩，尿少，水电解质平衡紊乱等，体检见腹部紧张，腹水征阳性，卵巢明显增大，B超检查示卵巢直径>10cm，极重症病例可因大量腹水，胸水，心包积液而发生急性呼吸窘迫综合征，也可并发肝，肾衰竭和血栓形成等并发症，如血细胞容积≥45%，白细胞≥15?109/L，大量腹水，少尿，轻度肝，肾功能障碍即可诊断为重度OHSS，如血细胞容积≥55%，白细胞≥25?109/L，大量腹水，肾衰，血栓栓塞现象，并发展为呼吸窘迫综合征提示病情极其严重。
某些病人因卵巢巨大，可出现卵巢扭转，黄素囊肿破裂出血等急腹症，最近，有人将轻，中，重度OHSS分为5个级别，轻度：Ⅰ级，腹胀明显。Ⅱ级，出现Ⅰ级症状并有恶心，呕吐和(或)腹泻，卵巢增大但直径<5cm，中度：Ⅲ级，症状同前，B超检查有腹水。重度：Ⅳ级，上述症状并呼吸困难，临床上可查出腹水和(或)胸水;V级，除有上述症状外，出现血容量改变，表现为血液浓缩，血黏稠度增加，凝血机制异常及肾血流量减少等。
2.实验室及超声检查：
疑诊OHSS者应作全血细胞分析，肝肾功能检查，水电解质测定，盆腔超声检查，体重测量，E2水平测定等，监测观察卵巢对促性腺激素的反应是预防OHSS的重要措施，OHSS可表现为血细胞容积和白细胞升高，低钠，低蛋白血症，超声检查可见卵巢增大，卵泡黄素囊肿，轻度者卵巢增大至5～7cm，中度为7～10cm，重度为10cm以上，同时可见腹腔积液，胸腔积液或心包积液，重度OHSS可出现肝功能不全(表现为肝细胞损害)和胆汁淤积，碱性磷酸酶，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，胆红素，肌酸激酶增高，通常于1个月内恢复正常，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer细胞增生，腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。
3.病情观察和预测
(1)卵巢过度刺激的预测：
血清E2和卵巢形态学变化可反映卵巢的刺激程度，在刺激的7～8天开始，每天进行B超监测及E2测定，Brinsden等认为，在行IVF或配子输卵管内移植(gamete intra-fallopian transfer;GIFT)者，血清E2≥10000pmol/L(3000pg/ml)，卵巢直径≥12mm，卵泡数≥20是卵巢过度刺激的阈值指标，超过此阈值OHSS的危险性明显增加，故在助孕过程中应严密监测卵巢的反应，但E2水平应考虑所采用的实验方法不同而有差异，有人提出血雌激素升高的速度比其绝对水平更能反应卵巢对刺激的敏感性。
Ellenbogen提出用卵泡超声评分法预测OHSS，他们用阴道超声检测了34例PCOS患者的63个促排卵周期(HMG加HCG);评分方法为：卵泡平均直径5～8mm为1分，9～12mm为1.5分，13～16mm为2分，≥17mm为3分，并累计双侧卵巢卵泡总分，结果发现总分<25者不发生OHSS，总分>30分均发生OHSS，另外，总分还与血E2水平相平行。
(2)根据雌激素水平选择预防措施：
Brinsden等认为，在助孕过程中，可根据雌激素水平采取适当的措施预防OHSS的发生。
①血清E2≤10000pmol/L(3000pg/ml)，无OHSS表现者可直接作胚胎移植。
②E2在5000～10000pmol/L(1500～3000pg/ml)移植胚泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮。
③血清E2≥17000pmol/L(5500pg/ml)，总卵泡数≥40者禁用HCG促排卵，此时可继续使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH agonist，GnRH-A)抑制卵巢过度刺激反应(机制见下述)，待恢复正常大小后再以小剂量促性腺激素刺激卵巢。
④血清E2在10000～17000pmol/L(3000～5500pg/ml)，卵泡数在20～40的病例，仍可用HCG，但宜采用胚泡冷冻，暂不作新鲜胚泡移植，这样可避免OHSS恶化，新近，Thinen等对23例OHSS高危病例作胚泡冷冻处理，结果仅2例发生OHSS，1例为轻度，另1例重度，冻融胚泡移植成功率较高(22.7%)。
⑤在促排卵过程中，血清E2>1000pg/ml，出现4个以上直径≥14mm的卵泡时，有多胎妊娠的危险，多胎妊娠易引起OHSS，应尽量避免用HCG促排卵。
(3)促排卵药物的选择：
有关GnRH-A研究的资料表明，采用GnRH-A代替HCG可诱导卵泡成熟和排卵，并有效减少了OHSS的发生，与HCG相比，排卵率，妊娠率相似，多胎率减少，而对卵子数量和质量无影响，但黄体期血E2和孕酮水平较低，可能出现黄体功能不足，使流产率增加，应适当进行黄体支持治疗，其发生原因可能是：
①GnRH-A调节垂体促性腺激素分泌细胞自身受体，使LH分泌减少。
②GnRH-A诱导的LH/FSH峰降调节卵巢黄体的相应受体，使其反应性降低。
③GnRH-A直接溶解黄体的作用不能排除，因此，GnRH-A诱发排卵后必须经人工补充孕酮，有些学者主张同时补充，以支持黄体功能，用孕酮支持黄体功能较HCG明显减少OHSS的发生，但如E2不很高，也可补充HCG，GnRH-A诱发排卵有利于减少黄体期OHSS的发生，虽然仍可见多个增大的黄体化囊肿，但其功能较差，血E2，孕酮水平较低，因此临床症状较轻，Lewitt对HCG促排卵有重度OHSS史的患者，用GnRH-A取代HCG作促排卵治疗，结果使用GnRH-A后无一例发生重度OHSS，妊娠率与使用HCG促排卵相似，超促排卵治疗宜采用GnRH-A长程方案(即从治疗周期前1周期的黄体期使用到HCG注射日)，PCOS超排卵前宜用GnRH-A 1个周期，既可降低OHSS发生，又可治疗其雄激素过多，GnRH-A诱导排卵的适应证为：对HMG/FSH促排卵或助孕技术超排卵治疗高度敏感，有OHSS高危的患者。
Aboulghar等主张，以前使用FSH发生重度OHSS史的PCOS患者可以选用HMG或重组的人FSH(小剂量递增法)治疗，他们比较了HMC和重组的人FSH(剂量为75U/d，每周递增37.5U)，结果两组均无重度OHSS发生，妊娠率分别为20%和15.4%。
二、诊断
1.根据病史和临床表现。体重增加、口渴、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及呕吐等。
2.B超示卵巢增大(直径>5cm)，有多个黄体，可见腹腔少量积液。
3.血细胞容积和白细胞升高，低钠、低蛋白血症。重度OHSS可出现肝功能不全(表现为肝细胞损害)和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高。
4.疑诊OHSS者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、盆腔超声检查、体重测量、E2水平测定等。
一、发病原因
在卵泡受到各种刺激后均可发生OHSS。与OHSS有关的高危因素主要有：①卵巢对促排卵药物高度敏感(高敏卵巢)者，常见于多囊卵巢患者及年轻(年龄<35岁)瘦小者;②使用HCG促排卵或维持妊娠黄体;③早孕期的内源性HCG分泌;④既往有OHSS病史者。
卵巢的高敏反应特征是血清雌激素浓度明显增高(>10000pmol/L)和出现大量卵泡(>20个)，常为中等大小的卵泡(直径<14mm)。一般认为，出现过多卵泡是OHSS的重要标志。许多资料表明，PCOS是OHSS的最重要高危因素。最近发现，高胰岛素血症PCOS者，OHSS的危险性极大，有人比较了用促卵泡生成素(FSH)治疗的PCOS病例，发现高胰岛素血症的OHSS发病率明显高于对照组;高胰岛素血症组卵巢增长速度及未成熟卵泡数量亦高于对照组，排卵期血浆E2水平也以高胰岛素组为高。故认为，胰岛素与FSH可能具有协同作用，使卵巢对FSH的敏感性明显提高。
在体外受孕(IVF)过程中，HCG常用作促卵泡成熟和促排卵剂，与内源性黄体生成素(LH)比较，HCG更易导致OHSS，其原因是：①HCG制剂半衰期较长，排卵后的后续作用较明显;②HCG制剂对LH受体的亲和力较内源性LH强且作用时间长。资料表明，HCG与其受体结合的亲和力较LH强2～4倍，半衰期为24～36h(LH半衰期为60min)。药代动力学研究显示，肌注HCG 5000U或10000U后，HCG水平的增高可持续6～10天。因此，在HMG/FSH超促排卵时，HCG注射可引起卵巢进一步增大，形成多个黄体囊肿，超生理量的血F2和孕激素(P)水平在卵巢反应过度的患者中易引起多胎妊娠及OHSS;③HCG制剂同时具有LH和FSH样作用，可持续刺激卵巢，促进粒层细胞黄素化。另外，注射HCG加上妊娠时内源性HCG加重OHSS。所以在IVF或促排卵治疗过程中，妊娠成功者发生重度OHSS的危险性更高。
二、发病机制
卵巢过度刺激综合征(OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一。辅助生育、体外受孕时，人为的过度刺激卵巢可出现3类常见并发症：①OHSS及多囊卵巢综合征(PCOS)，其发生机制未明，可能主要与血管内皮生长因素(VEGF)的过度表达、前列腺素合成过多、炎性因子及血管紧张素-2(AT-2)释放等因素有关。②血栓栓塞性病变，尤其对已存在高凝状态者来说。辅助生育过度刺激卵巢后可发生严重的血栓栓塞性病变。③多胎妊娠和异位妊娠，主要是多个卵子同时成熟，同时受孕所致。临床上使用排卵诱导剂，如人绒毛膜促性腺激素(HCG)、人绝经后促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)及氯米芬时，卵巢被过度刺激而引起的一系列临床表现。严重者可危及生命。
卵巢过度刺激综合征预防
1.防止OHSS发生的重要措施是选择合适的体外受孕对象
凡有严重自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮)、肝功能障碍、严重肾脏病变、高凝状态及既往有血栓栓塞性疾病者不宜接受体外受孕。
2.亦有人主张用小剂量FSH刺激法诱导排卵
尤其是对多囊卵巢患者可明显降低OHSS及多胎妊娠的发生率。例如，以重组的人FSH(rhFSH)75U/d治疗，共用14天，必要时再稍增加剂量，用此法的排卵率与常规方法相当。OHSS伴有肝功能损害时，血清IL-6明显高于无肝功能损害者，而且体外受孕的成功率明显下降。
3.根据雌激素水平选择预防措施
Brinsden等认为，在助孕过程中，可根据雌激素水平采取适当的措施预防OHSS的发生。①血清E2≤10000pmol/L(3000pg/ml)，无OHSS表现者可直接作胚胎移植。②E2在5000～10000pmol/L(1500～3000pg/ml)移植胚泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮。③血清E2≥17000pmol/L(5500pg/ml)、总卵泡数≥40者禁用HCG促排卵，此时可继续使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH agonist，GnRH-A)抑制卵巢过度刺激反应(机制见下述)，待恢复正常大小后再以小剂量促性腺激素刺激卵巢。④血清E2在10000～17000pmol/L(3000～5500pg/ml)，卵泡数在20～40的病例，仍可用HCG，但宜采用胚泡冷冻，暂不作新鲜胚泡移植，这样可避免OHSS恶化。⑤在促排卵过程中，血清E2>1000pg/ml，出现4个以上直径≥14mm的卵泡时，有多胎妊娠的危险，多胎妊娠易引起OHSS，应尽量避免用HCG促排卵。
卵巢过度刺激综合征饮食
1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。
2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。
3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。
