流行性脑脊髓膜炎
- 挂号科室：
- 发病部位：脊髓,颅脑
- 传染性：有传染性
- 传播途径：飞沫传播，接触传播
- 多发人群：小儿及身体虚弱者多见
- 典型症状：头痛 高热 咽痛 面色苍白 口唇疱疹
一、症状
1.临床症状
脑膜炎球菌主要引起隐性感染，据统计，60%―70%为无症状带菌者约30%为深呼吸到感染型和出血型，1%为典型流脑病人。潜伏期为1-10天，一般为2-3天。按病情轻重和临床表现，分为轻型、普通型、爆发型和慢性败血型四种临床类型。
(1)轻型 ：
多见于流脑流行，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。
(2)普通型：
最常见，占全部病例的90%以上。分为4期，其特点分别为：
A、前驱期(上呼吸道感染期) 约为1-2d，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。
B、败血症期 突发或前驱期后突然寒战高热、伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等毒血症症状。幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等。少数病人板有关节痛、脾肿大。此期的特征性表现是皮疹，通常为瘀点或瘀斑，70%-90%病人有皮肤或黏膜淤斑点或淤斑，直径1mm-2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，最早见于眼结膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受压处多见，色泽鲜红，后变为紫红。严重者淤斑迅速扩大，其中央因血栓形成而坏死。其中央因血栓形成出现紫黑色坏死或形成大疱，如坏死累及皮下组织可留瘢痕。多数患者12~24小时发展致脑膜炎期。
C、脑膜炎期 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出新剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄、神志障碍及抽搐。通常在2-5d后进入恢复期。
D、恢复期 经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤淤点、淤斑消失。大淤斑中央坏死部位形成溃疡，后结痂而愈;症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。病人一般在1-3周内痊愈。
(3)暴发型
少数病人起病急骤、病情凶险，如得不到及时治疗可在24h内死亡。儿童多见。可见如下各型。
除普遍型败血症期必须外短期内出现广泛皮肤黏膜淤点或淤斑，且迅速扩大融合成大片，伴中央坏死。循环衰竭是本型的特征，为面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至融不到，血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发DIC。但脑膜刺激征大都缺如，那基业大多澄清，细胞数正常或轻度升高。
主要以脑实质严重损害为特征。除高热、淤斑外，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷;惊厥频繁，锥体束征阳性。血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底奸诈见静脉迂曲及视审计盘水肿等脑水肿表现。严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓，为昏迷加深，瞳孔散大，肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢强直;并迅速出现呼吸衰竭。少数为天幕裂孔疝，致脑干和动延伸神经受压，表现为昏迷，同侧瞳孔散大及对光反射消失眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪。均可因呼吸衰竭死亡。
兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重，病死率高。
(4)慢性败血型。
婴幼儿流脑的特点：临床表现常不典型，除高热、拒食、吐奶、烦燥和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如。前卤下陷。
(1)老年人免疫功能低下，越中备解素不足，对内毒素敏感性增加，故暴发型发病率高;
(2)临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜淤点淤斑发生率高;
(3)病程长，多10d左右;并发症及荚杂症多，预后差，病死率高。据统计其病死率为17.6%，而成人仅为1.19%;④实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。
二、诊断
1.流行病学资料
主要见于儿童，多发生于冬春季，当地有流脑发生或流行。
2.临床表现
急性起病，高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点及脑膜刺激征阳性等。
3.实验室检查
外周血白细胞总数升高，一般在(15~40)?109/L，分类以中性粒细胞为主;脑脊液呈化脓性改变，但在病程早期，脑脊液仅有压力增高，外观正常，后期呈浑浊，细胞数增高>1000?106/L，分类以多核细胞为主，蛋白明显增高，糖和氯化物减低。皮肤瘀点或脑脊液涂片发现革兰阴性球菌，脑脊液或血培养阳性可确诊。
流行性脑脊髓膜炎疾病
流脑发病来势凶猛，病情发展迅速，发病年龄大多数在15岁以下，其中以1岁以下的婴儿发病率最高。年龄越小，病情越重。该病全年均有散发病人，但一般从2月份开始上长，3、4月达最高峰。据统计，春季发病率约占全年总病例80%。因而一旦发现有感染可疑者必须立即前往医院诊治，治疗越早，愈后越好。如贻误诊治，则可导致不同程度的精神发育异常和智力落后。 脑膜炎球菌属奈瑟氏菌属，为革兰阴性球菌，呈卵圆形，常成对排列。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部，病人的血液、脑脊液和皮肤瘀点中检出。脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。普通培养基上不易生长，在含有血液、血清、渗出液及卵黄液培养基上生长良好，一般于5%～10%的二氧化碳环境下生长更好。本菌对寒冷、干燥及消毒剂极为敏感。在体外极易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故采集标本后必须立即送检接种。
根据病原菌在人体内入侵位置的不同，会表现病程不同时期的病理表现。
（1）病原菌自鼻咽部侵入人体，患儿有咽痛、流涕、鼻塞等感冒表现。如人体免疫力强，则可迅速将病原菌杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，则病菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓脑炎。值得注意的是婴幼儿发病多不典型，往往误诊为感冒，增加了早期识别的难度。
（2）在败血症期，细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润，从而出现瘀点或瘀斑。由于血栓形成，血小板减少或内毒素作用，内脏有不同程度的出血。
暴发型败血症是一种特殊类型，过去称为华-佛氏综合征，曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能衰竭所致。现已证明肾上腺皮质功能多数并未衰竭，在发病机理中并不起主要作用，而由于脑膜炎球菌的脂多糖内毒素可引起微循环障碍和内毒素性休克，继而导致播散性血管内凝血（DIC）则是其主要病理基础。
暴发型脑膜脑炎的发生和发展亦和内毒素有关。第Ⅲ型变态反应亦可能在发病机理中起某些作用，如在受损的血管壁内可以见到免疫球蛋白、补体及脑膜炎球菌抗原的沉积。
（3）脑膜炎期：患儿持续高烧、剧烈头痛、呕吐频繁且多为喷射状；烦躁不安，重者神志不清。后期常因毒血症、循环衰竭而死亡。以上3期并非病人经历的过程。每一阶段都有一部分人的病情停止发展并逐渐康复。
流行性脑脊髓膜炎预防
“流脑”主要有下面几点：
1.早期发现病人早确诊，早报告，就地隔离、治疗。
2.流脑病菌对日光干燥、寒冷、湿热及消毒剂耐受力很差，所以要注意个人和环境卫生，保持室内的清洁，勤洗勤晒衣服和被褥；保持室内空气流通、新鲜。
3.流行期间做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要带孩子到病人家去串门，尽量不带孩子去公共场所如商店、影剧院、公园等游玩；如非去不可，应戴上口罩。
4.在流行病高峰季节里，如果发现孩子有发热、咽喉肿痛、头痛、呕吐、精神不好、皮肤出血点等症状应及时去医院诊治。
5.注意保暖，预防感冒。感冒时病人抵抗力会降低，容易受到流脑病菌的袭击而发病。因此，要随天气变化，随时增减衣服。在剧烈运动或从事劳动后，应及时把汗水擦干，穿好衣服。夜间睡觉时要盖好被子，对儿童更应留意这个问题。
6.在每顿进餐时，可吃上几瓣生大蒜，这样可以杀死口腔中的病菌。饭后盐水漱口，也有利于预防“流脑”的发生。
7.秋末冬初对５岁以内儿童接种流脑疫苗，保护率可达80～90％，抗病能力可维持１年左右；以后每年再打加强针一次。
8. 药物预防： 国内仍采用磺胺药，密切接触者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠同服，连服3日；小儿每日为100mg/kg。在流脑流行时，凡具有：①发热伴头痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮肤、口腔粘膜出血等四项中二项者，可给予足量全程的磺胺药治疗，能有效地降低发病率和防止流行。国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。利福平每日600mg，连服5日，1～12岁儿童每日剂量为10mg/kg。
9.菌苗预防： 目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗，保护率为94.9%，免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者，若1～2月份的流脑发病率大于10/10万，或发病率高于上一年同时期时，即可在人群中进行预防接种。
应急措施： 高热、惊厥、呼吸衰竭是本病发展的3个险关。目前以中西医结合治疗为主，发现患者应尽早送医院诊治，在送院前或途中可采取以下措施：保持病人安静、避免刺激，少量多次饮温开水，绿豆汤等，以不发生呕吐为准。能进食者易消化清淡流汗食为主。高热者以镇静、降温等。酌情使用药物，中医针灸治疗。
流行性脑脊髓膜炎鉴别
1.其他化脓性脑膜炎
依侵入途径可初步区别。肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎、中耳炎的基础上，肺炎球菌脑膜炎多于原发病后1周以内发生，继发于颅脑外伤者，可在10天至1个月以上发生。临床表现包括原发病及脑膜炎的表现。本病起病急，有发热、剧烈头痛、呕吐、全身软弱、意识改变、颈有阻力、凯尔尼格征与布鲁津斯基征等脑膜刺激征阳性及颅内高压表现。皮疹不常见，有时在皮肤或黏膜出现细小出血点，形态上不同于流脑的瘀点，发生广泛瘀点、瘀斑者更少。婴儿肺炎球菌脑膜炎与成人不同，表现为极度烦躁不安、惊厥、嗜睡、厌食、喷射性呕吐，有时角弓反张。体格检查常可发现囟门隆起，但有严重呕吐、失水者，囟门隆起可不明显。老年患者脑膜刺激征不明显。继发于中耳炎、乳突炎等脑膜炎患者，多发展迅速，可很快出现意识障碍。本病常因病情较重，或确诊较晚，或治疗不当而发生并发症，常见的有硬膜下积液、积脓或脑积水等;其次为脑神经损害，主要累及动眼、面、滑车及外展等脑神经。本病如有肺炎或败血症，尚可同时有脓胸、肺脓肿、心包炎、心内膜炎及脑脓肿等。少数患者可以反复发作，此为本病特征之一。葡萄球菌性脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中，革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后，流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿，绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。
2.流行性乙型脑炎
发病季节多在7～9月，脑实质损害严重，昏迷、惊厥多见，皮肤一般无瘀点。流行性乙型脑炎(以下简称乙脑)的病原体1934年在日本发现，故名日本乙型脑炎，1939年我国也分离到乙脑病毒，解放后进行了大量调查研究工作，改名为流行性乙型脑炎。本病主要分布在亚洲远东和东南亚地区，经蚊传播，多见于夏秋季，临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遗症。脑脊液较澄清，细胞数大多在500/mm3以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常。免疫学检查如特异性IgM、补结试验等有助于鉴别。
3.虚性脑膜炎
败血症、伤寒、大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症时，可出现脑膜刺激征，但脑脊液除压力稍增高外，余均正常。
4.中毒型细菌性痢疾
主要见于儿童，发病季节在夏秋季。短期内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等症状，但无瘀点，脑脊液检查正常。确诊依靠粪便细菌培养。细菌性痢疾（bacillary dysentery），是由痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。急性期病人多有发热，且多出现于消化道症状之前。慢性期病人的过去发作史甚为重要，大便涂片镜检和细菌培养有助于诊断的确立。乙状结肠镜检查及X线钡剂检查，对鉴别慢性菌痢和其他肠道疾患有一定价值。在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患儿，必须考虑到中毒型菌痢的可能，应迟早用肛试取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养。
5.蛛网膜下腔出血
成人多见，起病突然，以剧烈头痛为主，重者继以昏迷。体温常不升高。脑膜刺激征明显，但无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、无明显中毒症状。脑脊液为血性。脑血管造影可发现动脉瘤、血管畸形等改变。蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%。
流行性脑脊髓膜炎饮食
清淡有营养、流质的食物，食新鲜的水果和蔬菜。
