肾损伤
- 挂号科室：
- 发病部位：肾
- 传染性：无传染性
- 传播途径：
- 多发人群：多见于20-40岁男性
- 典型症状：创伤 高热 下腹部包块 肾小球内“三高” 尿外渗
一、肾损伤症状
实质损伤及血，尿外渗情况，并能及时发现合并伤，肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能，腹腔穿刺有一定诊断价值。
1、血尿
重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管，肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。
2.休克
严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时，表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。
3.疼痛及腹部包块
疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起;有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛，当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。
4.高热
由于血，尿外渗后引起肾周感染所致。
5.伤口流血 刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血，出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。
二、诊断
肾损伤的诊断可根据病史、症状和体征、尿液检查和X线尿路造影等而确定。多数病例经过上述步骤或仅从临床现象和血尿即可肯定肾损伤的诊断。肾损伤时常伴有颅脑、胸腹内脏器、骨折等严重损伤。由于这些损伤的症状严重，常使人忽视了肾损伤的表现。但只要警惕有肾损伤的可能，在及时处理这些损伤、抢救休克的同时，详细询问受伤的经过、暴力的性质、贯通伤的方向，仔细检查体征和尿常规检查，多数病人可以确诊。病情迅速恶化时说明损伤严重，需积极抢救。为了选择保守或手术治疗，常须借助于一些辅助检查，以了解伤肾的真实情况。
一、肾损伤发病原因
1、直接暴力
肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。
2、间接暴力
人自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。
3、穿刺伤
常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。
4、自发破裂
肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。
二、发病机制
1.闭合性肾脏损伤的机制
(1)直接暴力打击：
外伤的着力点很重要，如果直接打击腹部，肾损伤发生率为10.0%～20.1%，腰部受到打击则为60%左右。致伤原因以撞击为主，其次为跌落、交通事故等。国外以交通事故居首，占50%以上，最高的达80%。体育运动时除被他人或球类撞击受伤外，身体突然旋转或强烈的肌肉收缩也可以发生肾损伤。此类损伤以镜下血尿多见，即所谓的运动性血尿，右肾多见。Fancz等曾利用计算机模拟肾脏的二维模型，研究肾脏受到打击时，肾脏内能量的传导和压力的分配，他们发现最大压力点出现在肾实质边缘，而且该压力点的压力还受肾盂内的静水压以及肾实质内是否存在肾囊肿的影响，当肾盂内的静水压高或肾实质内存在肾囊肿时，在同样的外力打击下肾实质边缘最大压力点的压力也随之提高。这与临床所见在受到腹部钝性打击时肾脏损伤多出现在肾脏表面以及在梗阻积水的肾脏和伴有肾囊肿的肾脏更易出现肾损伤相符。
(2)减速伤：
多见于从高处跌下足跟或臀部着地以及发生交通事故时身体突然减速时，肾脏由于惯性作用，继续下降或猛烈的撞击肋骨或腰椎造成肾脏实质或肾蒂的损伤。由于肾脏急剧移位，肾蒂受到猛烈的向上或向下的牵拉，血管外膜及肌层被伸张，但无弹性的内膜则发生不同程度的挫伤或断裂，导致内膜下出血，管腔狭窄或血栓形成。较严重之损伤可使血管肌层和外膜破裂导致血管撕裂或断裂。
(3)冲击伤：
冲击伤所致的肾脏损伤较少见且相对较轻，但其合并存在的心、肺、肝、脾、肠、胰腺损伤却很常见且较重。肾脏的损伤主要表现为包膜下或实质的斑块状出血，偶见有小的撕裂或梗死。其产生的损伤主要是由于冲击波超压和动压的作用所致，负压也可能有一定的作用。它造成肾脏损伤的学说包括：
当压力波自较致密的组织传导至较疏松的组织时，在两者的界面上会引起反射，致使较致密的组织因局部压力突然增高而引起损伤。
致密度不同的组织中，压力波传递的速度有所不同，疏松的组织中传递较快，致密的组织中传递较慢，因而两者易造成分离性损伤。
研究方面最主要的进展就是试图用生物力学阐明原发冲击伤的发生机制。美国Stuhmiller等提出机体对冲击波响应的物理过程包括3个阶段：A.体表对冲击波负载的迅速响应，冲击波作用于体表力的大小称之为冲击载荷，朝向冲击波源的体表受力最大，组织结构的几何形状可使冲击波发生绕射或聚焦，在部分开放的结构内所受的冲击载荷较自由场中大得多;B.冲击载荷作用于机体后，组织器官会发生变形，组织内产生应力;C.组织应力和损伤，一定的应力可造成组织出血或破裂。
(4)挤压伤：
多见于交通事故，致伤原因复杂，直接打击或挤压于腹部，引起腹内压急剧升高造成肾损伤。
2.开放性肾脏损伤的机制
(1)现代火器伤：
低速投射物穿入组织时，其作用力沿着弹道的轴线前进。在其前进过程中，直接离断、撕裂和击穿弹道上的组织，形成所谓的残伤道或原发伤道。高速投射物穿入组织不仅具有前冲力，形成原发伤道，而且还产生很大的能量和速度，并向四周扩散，迫使原发伤道的组织迅速向四周压缩与移位，由此形成一个比原发伤道或投射物直径大数倍甚至数十倍的椭圆形空腔，即瞬时空腔，空腔内压力的迅速变化可使伤道周围，甚至远离伤道的组织发生变位和震荡，形成所谓“爆炸效应”，从而使这些组织受伤。投射物的动能以速度的平方增加，而能量的释放却以速度的立方增加，当速度超过一定界限时，其增加的程度更大，投射物在组织中每释放1J的能量，就可以形成80.1×102 cm3的空腔，同时质轻、高速的枪弹进入人体内遇阻后易发生反跳，从而改变前进的方向。由此造成多脏器损伤。曾有高速枪弹击中臀部后急剧改变方向，穿过胸、腹腔，造成胸、腹腔脏器多处损伤的报道。目前火器伤损伤的机制有以下几种学说：
投射物穿入组织时有两种作用力：其一是前冲力，沿弹轴前进，直接破坏组织，造成贯通伤或非贯通伤(盲管伤)，并形成永久伤道;其二是侧冲击力，它与伤道垂直并向伤道四周扩散，形成瞬时空腔效应，造成四周软组织的损伤。
早在1848年法国学者Hugier认为，弹头对机体组织的“爆炸效应”是由于水粒子扩散作用，即投射物将动能传递给周围组织的液体微粒，使其加速，成为继发性投射物并迅速离开伤道，向周围扩散产生“爆炸效应”，使伤道周围组织呈广泛损伤。
高速飞行的投射物穿入组织时具有很大的能量，以压力波形式压缩伤道周围的组织，使其迅速移位，从而形成比原发伤道或投射物直径大几倍，甚至几十倍的空腔，它的膨胀作用是由于环境压力与组织内部压力之间的压差造成的，继而周围介质阻止空腔继续扩大，并在组织弹性作用下使空腔收缩，此收缩与膨胀的过程在数十毫秒内发生7～8次，使伤道周围组织受到牵拉、撕扯与震荡，造成广泛不均匀的损伤。
投射物以很高的速度穿入机体时，一部分能量以压力波的形式传递给组织和器官，它在组织内以1500m/s左右速度传播，当压力波通过不同阻抗(波速与介质密度的乘积)介质的界面时，会产生反射和折射叠加，实质脏器由于密度高、脆性大，当压力波的强度超过组织的抗拉强度时，组织纤维带被拉断，从而产生不同程度的破裂。
是指与原发伤道无直接解剖联系的远隔脏器的损伤。它主要与强压力波作用于循环管路(血管)引起体液剧烈扰动有关。肉眼检查多为脏器的点片状出血，它有别于创伤后神经体液因子引起的继发性散在粟粒状出血。
由于投射物对组织的特殊作用效应，使其所产生的组织损伤具有特殊的病理特点，即A.原发伤道区：原发伤道区是因投射物直接损伤组织而形成的一持续存在的空腔。其中充满了破碎、失活的组织，凝血块、泥土、衣服碎片等异物。由于投射物和组织特性的影响，原发伤道各部位的直径是不一致的。光镜下可见该区的内表面参差不齐，组织的正常结构完全消失，大量的红细胞和中性粒细胞密布于坏死组织中或其表面。B.挫伤区：该区紧靠原发伤道，是投射物能量侧向传导和瞬时空腔效应的挤压、牵拉作用形成的组织失活区。C.震荡区：挫伤区以外即为震荡区。其主要病理改变为血液循环障碍及其所引起的后果。伤后短时间内看不出显著变化，数小时乃至数天后，逐渐出现血液循环障碍，如充血、淤血、出血、血栓形成、渗出和水肿等。血栓形成可导致组织坏死，水肿可压迫周围组织，从而引起局部缺氧和坏死。含水分越多的组织和器官出血越多，形成的震荡区越宽。上述3个病理分区，并无明显的界限，特别是挫伤区和震荡区的病理变化常参差不齐、交错存在，这种现象在高速、高能投射物损伤时更为明显。
(2)刺伤：
利器所造成的肾脏开放性损伤，平时战时均可见到，可使利器刺入伤道所经过的器官组织发生直接损伤。由于肾脏位置较深、邻近器官较多，其后面上部与膈肌接触，并借膈肌和第11、12肋相邻，下部和腰大肌、腰方肌相邻，两肾顶端都有肾上腺覆盖，两肾的前面各不相同，右肾前面上部紧贴肝右叶下面，下部与结肠肝曲相邻，内侧与十二指肠降部相邻，左肾前上部与胃底及脾脏相邻，中部有胰尾横过，下部与空肠及结肠脾曲相接。因此，从身体不同部位刺入并造成肾脏损伤时，常合并不同组织、器官的损伤，其中以结肠、肝、脾的合并伤最常见。Noel等报道的1组187例刺伤所致肾脏损伤的患者中122(65%)例合并其他器官损伤，其中合并肝脏损伤者42例(22%)、血气胸损伤者37例(18.5%)、脾损伤者20例(10%)、结肠损伤者19例(9.5%)、小肠损伤者17例(8.5%)、肺损伤者14例(7%)、胃损伤者13例(6.5%)、心血管损伤者12例(6%)、膈肌损伤者10例(5 %)、肠系膜损伤者9例(4.5%)、胰腺损伤者7例(3.5%)、肾盂损伤者5例(2.5 %)、输尿管损伤者3例(1.5%)和肾上腺损伤者1例(0.5%)。
3.医源性损伤
可见于：
(1)对肾脏及其邻近组织、器官施行手术及行内腔镜检查、治疗时。如行肾盂或经肾窦肾盂切开取石术，或行经皮肾镜取石术等手术时造成的副损伤。
(2)行体外震波碎石术时所造成的肾损伤。早期肾损伤主要是肾小球和肾间质出血、肾小管坏死、肾小球滤过率下降和肾周血肿等，其机制尚不明确，可能与ESWL产生的高能震波通过产生空化效应所致。国内外亦有不少报道肾结石行ESWL治疗时并发肾包膜下血肿、肾裂伤、肾周血肿，乃致行开放性手术处理这些并发症，甚至肾切除。
肾损伤预防
需要早发现早治疗。
肾损伤平时预防措施：饮食宜选用优质低蛋白，高维生素、低盐、低钾的食物，优质蛋白质饮食是指其中约50%-60%必须是富含必需氨基酸的蛋白质(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，应少食富含植物蛋白的食物，如花生及其制品等，因其含非必需氨基酸多，为了限制植物蛋白摄入。
肾损伤鉴别
1.腹腔脏器损伤
主要为肝，脾损伤，有时可与肾损伤同时发生，表现为出血，休克等危急症状，有明显的腹膜刺激症状，腹腔穿刺可抽出血性液体，尿液检查无红细胞;超声检查肾无异常发现;IVU示肾盂，肾盏形态正常，无造影剂外溢情况。
2.肾梗死
表现为突发性腰痛，血尿，血压升高;IVU示肾显影迟缓或不显影，逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象，肾梗死病人往往有心血管疾患或肾动脉硬化病史，血清乳酸脱氢酶，谷氨酸草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高。
3.自发性肾破裂
突然出现腰痛及血尿症状，体检示腰腹部有明显压痛及肌紧张，可触及边缘不清的囊性肿块，IVU检查示肾盂，肾盏变形和造影剂外溢，B超检查示肾集合系统紊乱，肾周围有液性暗区，一般无明显的外伤史，既往多有肾肿瘤，肾结核，肾积水等病史。
肾损伤饮食
1.要求病人绝对卧床10～14天，不能下床活动，让受伤的肾脏不受到活动引起的震荡，使伤口尽早愈合。另外，卧床时间可通过判断血尿情况而定，有肉眼可见的血尿，必须坚持卧床，尿色见黄或尿中经化验仍有红细胞，也应以卧床为主。只有当尿液中不再存有红细胞，才可逐步起床活动，并渐渐加大活动量。
2.多吃新鲜蔬菜或瓜果，增加维生素C的摄入，这样可以加速创面的愈合。
3.根据医嘱按时用药，一般采用止血药物，例如安络血、维生素K、止血敏等;也可应用伤药，例如三七片、跌打丸等;有时也要加用消炎药，避免伤处发炎。
