目前认为，许多颅内感染是由病毒所致，除了已明确病毒类型的各种急性脑炎以外，还有慢病毒感染或慢病毒疾病，其主要病变是脱髓鞘和(或)变性的慢性疾病过程。病理改变主要包括病毒的直接损害和组织的病理反应，后者是机体对病毒抗原免疫反应的结果。由于病毒种类(如株型)不同，则引起各种不同的病理反应。病变性质、程度与感染的病原及机体反应直接相关。散发性(病毒性)脑炎不是一个独立的疾病。从临床实际出发，目前临床分型大多按起病形式(急缓)和病理改变的重要特点，基本上分为两大类：①急性病毒性脑炎：包括流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎等;②慢病毒脑炎：已知有亚急性硬化性全脑炎、进行性多灶性白质脑病等。

典型症状：意识改变状态 头痛 恶心与呕吐 意识朦胧状态 意识模糊

大多数亚急性和慢性感染的病人起病隐袭，呈进行性发展，急性期以急性或亚急性起病者，大多数2周内症状达到高峰。主要是脑部受损征象，一般具有弥漫性脑损害的症状及体征，有的病例可有局灶性病变的临床表现。智能障碍明显且进展为痴呆。

1.前驱症状 部分病例在发病前，有上呼吸道感染或消化道症状，如头痛、微热或中度发热，部分病例体温正常。还可有恶心、呕吐、腹泻等。

2.精神障碍 出现率可达81%。出现在病期的各个时期，甚至于构成本病的主要临床症状。以精神障碍起病的，往往与疾病高峰时的表现基本相似而程度较轻。以精神障碍为首发症状者，常被误诊为精神病，因此正确识别脑炎的症状实为必要。

(1)意识障碍：最多见，国内报道达90%。有的为首发症状，也可出现在其他精神症状之后。部分病例的意识始终是清晰的。意识障碍以嗜睡、朦胧、混浊、谵妄、错乱状态较多，随着病情的加重，可有昏迷。意识障碍在早期多呈波动性，一天之中时轻时重，病情加重时，意识障碍加深并呈持续性。

(2)精神分裂样症状：自言自语、联想障碍、情绪不稳、伤人毁物等精神运动性兴奋。有些病人精神活动减退，情感淡漠、反应迟钝、懒散、言语及活动减少甚至缄默不语、拒食，还可有重复及刻板言语、违拗等，呈亚木僵或木僵状态，其中有的经过1～2天运动兴奋进入木僵。有的则以木僵状态起病，后来发展成运动性兴奋，类似精神分裂症紧张型。而言语运动兴奋又类似精神分裂症青春型。有的幻觉妄想状态，幻觉以幻听为主，个别病人内容固定、持久，甚至迁延很久。还可有不固定的关系妄想、被害妄想、疑病妄想等类似精神分裂症妄想型。个别病例的亚木僵、木僵状态呈周期性发作。

(3)智能障碍：轻度记忆障碍、注意力涣散、错构、虚构、甚至严重的痴呆状态。部分病例记忆障碍非常突出，而且迁延较久，近记忆和机械记忆受累尤重。有人认为记忆障碍为单纯疱疹脑炎的特征之一。

3.躯体及神经系统症状及体征 神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天，或紧接着前驱症状出现。

脑神经损害可见中枢性面瘫，视盘水肿，以及其他脑神经损害的症状。

运动功能障碍中，约有半数病人以癫痫发作起病，其中以大发作最多见，其次为局灶性发作和肌痉挛发作。有的病人可有多种类型发作，发生率为27%～86%。瘫痪以偏瘫最多见。肌张力改变的发生率达40%～70%，多为锥体外系的，肌张力增高有易变的特点，时隐时现，时而上肢，时而下肢。腱反射亢进，少数为减弱。病理反射的检出率达50%～80%，多为双侧性，部分病人掌颏反射和吸吮反射阳性。在疾病进展期，常出现不随意运动。

脑膜刺激征约占30%～60%，大多数属于轻度或中度，病人表现颈部稍有抵抗或凯尔尼格征阳性。

自主神经功能障碍，出汗增多是本病特征性表现之一。病人经常汗如雨下，即使在寒冬也大汗淋漓。多汗约占20%左右，有的报道高达86%。出汗增加提示下丘脑受损，而且病情较重。其他有唾液分泌增多、颜面潮红、颜面油脂增多。国内报道大小便失禁较突出，尤以尿失禁更为常见，占30%～89%，且为早期症状之一。临床上尿失禁常提示是病毒感染伴发的脑炎实质受损征象。有些病人由于意识障碍而不能控制大小便，但有些病人意识清晰，依然出现小便失禁，这属于排尿功能障碍。故推论其病变可能影响了旁中央小叶。少数可表现为尿潴留。

儿童病例亦为散发，无明显季节性。病前1～2周，可有上呼吸道感染和消化道症状。以昏迷、抽搐突然起病者多见。主要症状为意识障碍、抽搐、癫痫、尿失禁、多汗、脑颅神经损害、肢体瘫痪、不自主运动、共济失调、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性。有报道儿童病毒性脑炎时，全脑损害症状如意识障碍、抽搐或癫痫，阳性病理反射及脑膜刺激征等甚为突出。

急性单纯疱疹病毒脑炎(HSE)是一种最常见的散发的急性致死性脑炎，据报道可占病毒性脑炎的10%，而且在坏死性脑炎中占20%～75%，被认为是重症病毒性脑炎的主要原因。单纯疱疹病毒脑炎分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅱ型多由生殖器黏膜感染，以婴儿多见，引起皮肤疱疹和脑炎。Ⅰ型则从口腔黏膜感染，通过嗅神经和三叉神经进入脑内，病变以颞叶和额叶为重，此型以成人为多。

1.急性或亚急性起病，病前1～2周有感染症状或明确的病前感染史，如有呼吸道或胃肠道感染史。

2.在运动兴奋或运动抑制的同时，伴有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深。

3.不同病期的精神症状及神经系统体征，特别是肌张力增高等锥体外系体征及多汗、小便失禁。临床上显示似病毒感染所致脑炎实质受损征象。

4.脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常。但查不到细菌(包括结核杆菌等)感染的证据。

5.EEG有弥漫性异常(有些可局灶化)。

6.血清抗体滴度IgG明显增高(特别是恢复期比急性期高4倍以上)。

7.脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体。

部分以精神障碍为首发或主要症状的病毒性脑炎，其神经系统体征，如锥体束征或腱反射的改变，大多在精神症状之后出现，而且不一定恒定存在，体征的部位及性质亦可改变，因此，必须反复仔细地检查才能确定。有些病例在整个病程中始终都以精神症状为主，没有意识障碍及神经系统体征，确诊主要在于对器质性精神症状的重视。因此，本病的诊断应全面考虑，综合分析。早期不能确诊者，应进行随诊观察，以免延误治疗。

单纯疱疹脑炎是一种最常见的病毒性脑炎，发病年龄多在30岁以上，以秋季发生多见，在早期即出现明显的精神异常者极为多见，这与其多累及额叶、颞叶有关。出现意识障碍的亦明显多且症状严重，出现肢体瘫痪的也相对地多。

脑脊液中细胞、蛋白增多相当明显，有的可见红细胞。脑电图多见广泛性异常、可能与意识障碍严重有关。头部CT异常亦多见，主要为额颞叶低密度区，少数低密度区内有点片状高密度影，是脑实质坏死出血的表现。进行诊断时应综合分析、全面考虑，如果早期一时不能确诊，应进行随诊观察。

(一)发病原因

随着病毒学和免疫学技术的进展，证实散发性(病毒性)脑炎是由颅内病毒感染所致疾病。是病毒直接侵入引起脑组织的炎性变化，导致免疫性脱髓鞘变化。也可以因免疫机制障碍(可由病毒感染所诱发或外因作用于敏感的个体)而发病，但确切的发病机制尚待进一步探讨。

国内多数研究者认为，这种免疫障碍是由病毒感染所诱发，外因作用于敏感的个体即可引起免疫障碍而发病，但确切的发病机制尚待进一步探讨。也有研究者认为，免疫障碍的诱因可能不仅限于病毒感染。国内某些单位均发现一些发病于服用驱虫净之后的脑炎病例。驱虫净含有可改变免疫反应的左旋咪唑，因此推测药物系促发因素，通过改变机体免疫状态引起过敏反应性脑炎。

脑组织肉眼检查可见受损的脑膜和脑实质有弥漫性或局灶性病变，脑组织水肿。脑回增宽、脑沟变窄。在局限性病变的相应部位有脑白质水肿，严重时可见坏死，坏死组织呈蜂窝状，有时周围有点状出血。

显微镜检查，在原发性散发性(病毒性)脑炎，由于神经细胞是病毒寄生和损害的主要对象，可以见到神经细胞变性、被吞噬、消失和包涵体的出现。胶质细胞增生。脱髓鞘和软化灶形成，胶质细胞内可有包涵体。

在过敏反应性脱髓鞘脑炎，可见明显的髓鞘脱失，而神经轴突、神经节细胞、胶质细胞等相对地完整或改变轻微。髓鞘脱失病灶散在于脑和脊髓的白质，特别是小静脉周围或脑室周围。

(二)发病机制

散发性(病毒性)脑炎的发病机制的探讨，主要涉及病毒学检查及免疫学研究两个方面。

病毒学检查包括病毒分离，免疫荧光及血清学检查。在患者的血、脑脊液及脑组织中分离出腺病毒，及尚待鉴定的DNA及RNA病毒。

免疫学研究中，血及脑脊液免疫球蛋白的检查表明，IgG含量均高于正常值而与吉兰-巴雷综合征及Devie病一致。四川医学院测定脑脊液免疫球蛋白，患者组IgG平均5.27±1.76高于对照组，有显著性。南京医学院在脑脊液细胞学检查及淋巴细胞亚群的研究中，发现脑脊液有免疫活性细胞，包括浆细胞、转化型淋巴细胞及激活性单核细胞。患者的T细胞比对照组高，B细胞低于对照组，而D细胞无明显差异。故认为患者的中枢神经系统存在着以T细胞为主，又有体液免疫参与的免疫反应，近似于多发性硬化等脱髓鞘病的脑脊液所见。

首先需与功能性精神病鉴别，有报道急性病毒性脑炎所致精神障碍误诊为功能性精神病者约占23%，而以精神症状为首发者其门诊误诊率高达77%。

1.疾病早期 由于言语运动兴奋，如兴奋躁动、伤人毁物、吵闹不安、自语、自笑，且有性兴奋色彩，易误诊为青春型精神分裂症。但记忆力、理解力、计算力和判断力下降，反映出脑器质性损害。由于言语运动性抑制，如少食不食、少语少动，呈木僵或亚木僵状态，易误诊为紧张型精神分裂症或反应性精神病，但可出现大小便失禁、多汗和意识障碍，且神经系统体征亦出现较早。有感知觉和思维障碍，如幻视、幻听、视物变形、牵连观念、猜疑，易误诊为精神分裂症妄想型，但有轻度的意识障碍。有一定的精神因素，表现失眠、胸闷、气憋易误诊为癔症，但精神因素解除以后，症状并无好转，故可与癔症区别。

2.在疾病中期 主要为不同程度的意识障碍，意识障碍出现的同时可有发热，这较易与功能性精神病相鉴别。意识障碍先有兴奋躁动，逐渐进入嗜睡、浅昏迷、昏迷或谵妄状态。意识障碍出现的同时，常开始出现发热，应与其他感染性精神病及其他脑器质性疾病相鉴别。

3.急性感染中毒性脑病可急性或亚急性地出现精神症状。但均有明显的躯体感染，在体格检查和细菌免疫学检查中，能发现感染的各种阳性所见，意识障碍以谵妄状态更为多见，精神症状往往出现在感染之后，而且常随躯体病的变化而改变。

有脑膜刺激症状时，应与各类脑膜炎相鉴别，如化脓性、结核性。化脓性、结核性脑膜炎的脑脊液有明显的特异性改变，可在脑脊液中查到相应的细菌或结核杆菌。

原发性病毒性脑炎的感染症状，发热及脑脊液的异常，相对地比脱髓鞘脑炎时多见，皮质类固醇的治疗效果较好及视觉诱发电位变化，可作为脱髓鞘脑炎的诊断参考。病毒分离、血清及脑脊液的免疫抗体、病理检查，更有利于确诊。

4.与颅内占位性病变的鉴别 头颅CT检查可以发现局限性密度增高的阴影。