莱姆病（莱姆氏病,莱姆疏螺旋体病,赖姆疏螺旋体病）
- 挂号科室：
- 发病部位：全身
- 传染性：有传染性
- 传播途径：虫媒传播
- 多发人群：不同年龄的人群对本病普遍易感
- 典型症状：关节酸痛 头痛 关节肿胀 丘疹 瘙痒
一、症状
潜伏期3～32天，平均7天左右。然而临床表现有明显的个体差异。轻者为亚临床感染或仅有一个系统受损害的表现，有的可同时出现皮肤、神经系统、关节、心脏等多脏器的损害。任何一个系统受累均可呈暂时性、再发和慢性化的特点。不同地域其临床特征亦可不同，在美国以关节炎更多见一些。而在欧洲则以神经系统改变为多见。
临床症状可分三期。
第一期
主要表现为皮肤的慢性游走性红斑，见于大多数病例。病初常伴有乏力、畏寒发热、头痛、恶心、呕吐、关节和肌肉疼痛等症状，亦可出现脑膜刺激征。局部和全身淋巴结可肿大。偶有脾肿大、肝炎、咽炎、结膜炎、虹膜炎或睾丸肿胀。主要表现：
(1)游走性红斑(EM)：
是莱姆病的临床标志性证候，约见于90%以上病例。最初为一红斑或丘疹，出现在当初蜱媒叮食处(常已过去很久)。发红区逐渐扩大到15cm左右(范围3～68cm)时，中心常见部分消退。外缘发红，一般平伏，不带鳞屑。有时中心发红、硬结，甚至出现水疱或坏死。情况亦可差异，如可能为多环性损害。大腿、腹股沟和腋窝都是好发部位。损害触之发热，但常无痛楚，甚易疏漏。常规组织学检查为非特异性改变：真皮中单核细胞浸润厚重，表皮除蜱叮咬处外别无异常。
(2)皮肤损害 ECM：
最常见，发生率约90%。好发于大腿、腋窝、腹股沟等部位。开始为一个红色斑疹或丘疹，经3～32天后(平均7～9天)，皮疹逐渐扩大形成一片大的圆形皮损，外缘边界鲜明(一般扁平，偶可隆起)，中央呈退行性变，故似一红环或皮损内又形成几圈新的环状红圈而呈靶形。皮损早期中央呈致密性红斑、硬变、疱疹、坏死，常有灼热感，偶有疼痛、瘙痒。皮损逐日扩大，直径可达6～68cm(平均16cm)一般经2～3周皮损自行消退，偶留有疤痕和色素沉着。
(3)其他，
皮肤受累常伴有流感样症状：违和、疲惫、头痛、发热发冷、肌痛、关节痛等。
在莱姆病流行区，如在夏季出现以上证候，即使没有EM，也应给予治疗。有些病人有脑膜刺激或轻度脑病征象，如发作性剧烈头痛和颈痛、强硬或压迫感，但此期一般都只持续数小时，CSF无细胞数增多，亦无神经缺失的客观病征。除疲惫和嗜睡常为经常性外，其他早期证候一般都是间歇性和可变的。如患者可能出现脑膜炎样发作数日，好转数日，又发生游走性筋骨痛，波及关节(一般不致肿胀)、肌腱、滑囊、肌肉和骨。疼痛一次常只累及一二处，每个疼痛处持续数小时至数日不等。EM发生前数日，可有不同相关症状(亦可无EM)，皮肤损害消失后，仍能持续数月(特别是疲惫和嗜睡)。
(4)约10%患者早期出现肝炎样症状与体征。
少数患者有弥漫性腹痛、腹泻、脾肿大、眶周水肿及睾丸肿痛等表现。部分患者可发生虹膜炎，甚至全眼炎而导致视力丧失。
(5)还有部分病人在疾病早期
可有肌腱、腱鞘、肌肉或骨骼游走性疼痛，可持续数小时至数天。活动性关节受累时，患者常感疲困，但发热及其他系统症状此期尚不常见。关节液中白细胞数自500～11万/mm3不等，平均约2.5万/mm3，以多核细胞为主。蛋白总量3～8g/dl。C3和C4水平一般>血清1/3，葡萄糖水平>2/3。类风湿因子及抗核抗体皆阴性。
第二期
发病后数周或数月，约15%和8%的患者分别出现明显的神经系统症状和心脏受累的征象。主要表现：
(1)神经系统表现：
起病数周至数月，主要指神经系统实质性损害，不包括病理初期“脑膜炎”样表现，发生率为11%～15%，其中以脑脊髓膜炎、脑炎、颅神经炎、运动和感觉神经炎最多见，亦可发生舞蹈病、小脑共济失调、脊髓炎。多数表现为神经系统广泛受累，病变可重叠出现。少数表现为局限性神经系统受累，如面神经瘫痪，Bell样麻痹亦可单独发生。通常神经系统表现出现在ECM后的2～4周，亦可由早期脑膜炎症状发展为慢性脑膜炎。有脑膜炎症状的病人，此时CSF可有淋巴细胞增多(约100/mm3)，脑电图上有时可见弥漫性慢波。但颈项强硬罕见(除非极度屈颈);Kernig氏征及Brudzinski氏征皆无。无ECM者，神经系统症状常先于关节症状。神经证候通常持续数月，但一般都能完全恢复(晚期神经合并症见后)。
(2)心脏表现：
也是在起病数周至数月内，约8%病例心脏受累。以成年男性居多，以房室传导阻滞最为常见，尤其是I度或Ⅱ度房室传导阻滞为最多。有些病人心脏受累更广泛，如出现急性心肌心包炎的心电图改变、核素扫描显示轻度左室功能失常等，心脏扩大亦偶见。少数病人可有房颤。心脏损害一般较轻，心瓣膜无明受损，持续时间短。心脏受累常为时短暂(7天至6周)，但可复发。
第三期
感染后数周至2年内，约80%左右的患者出现程度不等的关节症状如关节疼痛、关节炎或慢性侵蚀性滑膜炎。以膝、肘、髋等大关节多发，小关节周围组织亦可受累。主要症状为关节疼痛及肿胀，膝关节可有少量积液。常反复发作。
(1)关节表现
起病后短则数周，长至2年，约60%病例发生明显关节炎，通常在6个月内出现，早者可与ECM同时出现，迟者可在其后14个月发生。通常从1个或少数几个关节(单侧、非对称性)开始，初呈游走性，可累及多个关节，以膝关节最多见，其次为肩、肘、踝、髋及颞下颌关节，偶见指(趾)关节受累。通常表现为间歇性发作的非对称性关节肿胀和疼痛，主要在大关节(特别是膝)，每次累及一两个关节。膝关节受累时，肿胀常较疼痛为甚，常发热，但很少发红;可能发生Baker囊肿，并早期破裂。不过大小关节皆可受累，少数患者为对称性多关节炎。关节炎发作一般持续数周至数月不等，常经历数年复发，以后随着时间的推移，发生渐少。其余关节多表现为运动时疼痛。初发关节症状一般持续一周，个别长达6个月。复发时关节症状持续时间较短。有时损害侵蚀软骨和骨，可使关节致残。
约10%关节炎病人的大关节受累可成慢性损害，有血管翳形成及骨与软骨侵蚀。滑膜活检所见类似类风湿性关节炎，有纤维蛋白沉积，绒毛肥大，血管增生，大量单核细胞浸润。还可见到闭塞性动脉内膜炎，偶能见到螺旋体。前已指出，伯氏疏螺旋体能促使单核细胞产生细胞因子(如白介素-1，肿瘤坏死因子-α，白介素-6)，滑液中炎症性细胞因子浓度增高。一例慢性莱姆关节炎病人，组织培养中生长的滑膜产生大量胶原酶(collagenase)和前列腺素E2 (prostaglandin E2)。可见莱姆病时关节液中细胞数、免疫反应物(除类风湿因子外)、滑膜组织改变、滑膜释出的酶量及由此所致骨与软骨破坏情况，可能都与类风湿性关节炎相似。
(2)其他
与这种感染有关的其他晚期改变，还有一种皮肤损害，即欧洲广为人知的慢性萎缩性肢端皮炎，但在美国仍鲜有之。它是略带紫色的浸润性斑块或结节，多见于伸侧，最终发生萎缩。晚期罕见慢性神经病变还有横贯性脊髓炎(transverse myelitis)、弥漫性感觉性轴突神经病和CNS髓鞘脱失性损害等。轻度记忆障碍、轻微情感性改变和慢性疲劳状态等亦常有之。
其他症状表现：本病尚可通过母婴传播引起先天性感染。有报告孕妇3个月内感染未经抗生素治疗，35周分娩后婴儿于l周内死于先天性心脏病。婴儿尸检时发现脾、肾、骨髓中存在伯氏包柔螺旋体。还有人报告19例孕期患莱姆病者，5例出现婴儿并指(趾)、中枢性失明、死胎、早产、早熟等。
二、诊断
莱姆病的诊断有赖于对流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合分析：
① 临床表现：
早期有典型皮肤损害，即ECM者，以后又有心脏、神经、关节等受累;
② 流行病学资料：
近数日至数月曾到过疫区，或有蜱叮咬史;
③ 实验室检查：
从感染组织或体液中分离到病原体，或检测到特异性抗体。
一、发病原因
莱姆病的病原体在1982年由Burgdorferi和Barbour等首先证实是一种新种疏螺旋体，称为伯氏包柔螺旋体(B.Burgdorferi)，简称伯氏疏螺旋体。
1、种类
长期来认为莱姆病的病原体只有伯氏疏螺旋体一个种，近来依据5S-23SrRNA基因间隔区MseI限制性片段，结合DNA-DNA杂交同源性分析了世界各地分离的莱姆病菌株，至少有10个基因种(genospecies)，其中可以引起莱姆病的至少有三个基因种：
①伽氏疏螺旋体(B.garinii)，以欧洲和日本为主;
②阿弗西尼疏螺旋体(B.afzelii)，亦从欧洲和日本分离出。我国分离的大部分菌株的蛋白图谱更接近于欧洲菌株，以伽氏和阿弗西尼疏螺旋体占优势;
③狭义伯氏疏螺旋体(B.burgdorferi sensu stricto)，以美国、欧洲为主。
2、形态
伯氏疏螺旋体是一种单细胞疏松盘绕的左旋螺旋体，长10～40μm，宽0.2～0.3μm，有3～7个疏松和不规则的螺旋，两端稍尖，是包柔螺旋体属中菌体最长而直径最窄的一种。革兰染色阴性，吉姆萨或瑞氏染色呈淡红的蓝色，Eosin Thiazin染色呈青紫色到浅紫色，镀银染色能使螺旋体着色良好。电镜下可见外膜和鞭毛(7～12根不等)，鞭毛位于外膜与原生质之间，故又称内鞭毛(endoflagellum)，与运动有关。
3、运动
运动活泼，可有扭转、翻滚、抖动等多种方式。
4、生长条件与抵抗力
在微需氧条件下，30～34℃在BSK-Ⅱ(Barbour Stoenner Killy-Ⅱ)培养基中生长良好，生长缓慢，一般需2～5周才可在暗视野显微镜下查到。莱姆病螺旋体在潮湿及低温情况下抵抗力较强，但对热、干燥和一般消毒剂均能使其灭活。
5、该螺旋体有外膜与鞭毛两种抗原性蛋白
①外膜由脂蛋白微粒组成，
外膜蛋白在疾病过程中可发生抗原性变异;具有抗原性的外膜表面蛋白有OspA(outer surface protein A，分子量为31?103～32?103)，OspB(分子量为34?103～36?103)及OspC(体外培养不表达，分子量为21?103)，可使机体产生特异性IgG和Iga抗体，从感染后2～3个月开始，滴度逐渐增加，并可保持多年。
②鞭毛蛋白(flagellin)，
具有很强的抗原性和免疫原性，分子量为41?103，编码基因于染色体上，最早致机体产生特异性IgM抗体，其高峰滴度常在感染后6～8周，以后下降。
二、发病机制
然而该病原体引发菌血症期较短，血液中螺旋体量也不多，但可引起如此多器官及多系统的损害，其致病机制可能是多因素综合的结果。
1、LPS作用：
伯氏疏螺旋体细胞壁中有脂多糖(LPS)组分，具有类似内毒素的生物学活性;及其外膜表面蛋白Osp A，Osp B，Osp C具有重要的致病力和侵袭力。
2、黏附素作用：
1998年已发现该螺旋体有两种黏附素(adhesion)，即DbpA(decorin binding protein A)和DbpB，通过黏附素使螺旋体结合到皮肤和其他器官组织细胞的胶原蛋白相关的细胞外基质蛋白多糖上，使细胞发生病变。
螺旋体又可诱导宿主细胞释放细胞因子，这些细胞因子可以加重病变组织的炎症。
3、侵害第一期：
螺旋体进入皮肤约数日后，即引起局部皮肤原发性损害，受损皮肤的浅层及深层血管周围有浆细胞和淋巴细胞浸润，表现为慢性游走性红斑(ECM)，螺旋体的LPS成分会使患者出现全身症状及肝脾肿大等。
4、侵害器官进入第二期(播散病变期)：
当螺旋体经血循环感染各组织器官后，以中枢神经系统(特别为脑神经)和心脏受损为主的病变。在大脑皮质血管周围及脑神经尤其面神经、动眼神经及展神经，心脏组织中有单核细胞浸润等。
5、侵害进入第三期(持续感染期)：
发病持续数月以上，以关节、皮肤病变及晚期神经损害为主。可见关节呈增生性侵蚀性滑膜炎，伴血管增生，滑膜绒毛肥大，纤维蛋白沉着，单核细胞浸润。骨与软骨也有不同程度的侵蚀性破坏。皮肤萎缩、脱色或出现胶原纤维组织束增粗，排列紧密，类似硬皮病损害及萎缩性肢皮炎。神经系统主要为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变，血管周围有淋巴细胞浸润，血管壁增厚，胶原纤维增生。
三、传播途径
伯氏疏螺旋体主要存在于蜱的中肠憩室部位，当蜱叮咬人时，可从涎腺内或中肠所含螺旋体通过反流至吸食腔，然后侵入人体皮肤的微血管，经血流至全身各器官组织。
一、莱姆病预防
生活在有蜱地区者应该警惕，特别是4～lO月，在户外活动之后应检查腹股构、颈、背和膝后面蜱常躲藏的地方，清除蜱将阻止感染。家庭宠物户外活动后也应捡查。亮颜色的衣服可引起蜱的注意。衣服袖口、长手套的开口应封闭。避免直接坐在地上。
疫苗防治措施：
莱姆病疫苗可用于生活或工作在蜱的寄生地、草地或森林地区的人们，疫苗应注射3次(0.5ml三角肌内注射)，3次接种后78%的病例有效。尚未证明它对小于15岁的孩子有效。
近来国外已应用重组OspA亚单位疫苗，经人群试验观察已证实其有效和安全，首剂注射后第1个月和第12个月分别加强注射1次。国内根据流行基因型，研制莱姆病的疫苗也已经启动。
二.预后
本病早期发现、及时抗病原治疗，其预后一般良好。能在播散感染期(即二期)进行治疗，绝大多数能在1年或一年半内获痊愈。若在晚期或持续感染期进行治疗，大多数也能缓解，但偶有关节炎复发;也可能出现莱姆病后综合征(post-1ymedisease syndrome)，即病人经抗病原治疗后，螺旋体死亡残留细胞引起皮炎及自身免疫反应等表现。对有中枢神经系统严重损害者，少数可能留有后遗症或残疾。
三.其他注意事项
未经治疗的病例多逐渐进入慢性阶段，出现神经系统异常、眼损伤、皮肤损害及关节损伤等并发症和后遗症。
多数预后好，少数严重病例预后差。 严重的病变可以致死。
10%的患者因关节炎反复发作可转为慢性关节炎，引起软骨和骨的糜烂。少数病例可发生骨髓炎、脂膜炎或肌炎。
莱姆病鉴别
应与下列疾病相鉴别。
1、风湿病
该病有发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等，可依据血清溶血性链球菌抗体，包括抗链球菌溶血素“O”、抗链激酶、抗透明质酸酶及抗M蛋白抗体等增高，C反应蛋白阳性及病原学检查等有助鉴别。
2.类风湿关节炎
该病为慢性自身免疫性疾病，有对称性多关节炎，从小关节开始，以后累及大关节。血清中类风湿因子及抗类风湿协同抗原抗体(抗RANA抗体)阳性，关节腔穿刺液找到类风湿细胞(regocyte)及X线检查等，一般可以鉴别。
3.鼠咬热
该病由小螺菌及念珠状链杆菌所致，有发热、皮疹、游走性关节痛、心肌炎及中枢神经系统症状等易与莱姆病混淆。可根据典型的ECM、血清学及病原学检查等进行鉴别。
4.恙虫病
恙螨幼虫叮咬处之皮肤焦痂和溃疡的特点，斑丘疹和淋巴结肿大与EM不同，血清外-斐反应(OXk)及间接免疫荧光测定特异抗体有助诊断。
5.梅毒
两者均有皮肤、心脏、神经和关节病变，以及由于疏螺旋体属和梅毒密螺旋体属之间有共同抗原性，梅毒患者亦可出现抗莱姆病螺旋体的交叉反应性抗体。然而，梅毒血甭试验阴性结果有助于莱姆病和梅毒的区别。
其他尚需与病毒性脑炎、神经炎及真菌感染的皮肤病相鉴别。
莱姆病饮食
根据病情给以高热量、低脂、适量蛋白、少渣易消化半流食。
