小儿肺炎链球菌脑膜炎症状诊断

    一、症状

小儿肺炎链球菌脑膜炎的临床表现：

1.在肺炎流行季节，出现脑膜刺激征。

对可疑病例应及时作腰穿检查脑脊液。重症或晚期病例，椎管内脓液黏稠，不易流出。腰穿时若针尖已进入脊椎腔仍不见脑脊液流出，可注入少量生理盐水反复冲洗，并对洗出液进行常规检查和细菌培养。有些病例脑脊液混浊程度并不严重，甚至仅稍发浑，细胞数亦只有数百，但涂片染色却可见大量肺炎双球菌。这种情况应看做病情严重，治疗必须予以重视。丹麦血清研究所是当今世界上惟一生产全套血清的单位，Omni血清包括83型，可用其进行抗原检测。但7，14型不能用CIE法检出。LA、CoA法可查出所有肺炎链球菌。

2..病情较重：

本病起病急，有发热、剧烈头痛、呕吐、全身软弱、意识改变、颈有阻力、凯尔尼格征与布鲁津斯基征等脑膜刺激征阳性及颅内高压表现。皮疹不常见，有时在皮肤或黏膜出现细小出血点，形态上不同于流脑的瘀点，发生广泛瘀点、瘀斑者更少。婴儿肺炎球菌脑膜炎表现为极度烦躁不安、惊厥、嗜睡、厌食、喷射性呕吐，有时角弓反张。体格检查常可发现囟门隆起，但有严重呕吐、失水者，囟门隆起可不明显。

3.常见并发症：

有硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水。

4.脑神经损害：

脑神经损害占50%，常累及动眼神经、面神经。

5.病程易迁延：

病程易迁延和反复再发。肺炎链球菌脑膜炎的另一特点为容易多次复发或再发，可出现几次、十几次甚至几十次，华西医科大学曾见1例复发100次左右。因而预防和制止这种情况的发生非常重要。引起复发或再发的主要因素有三：

初次发病时并未完全治愈，颅内留有若干小的化脓灶，当抵抗力低下时，可破溃引起脑膜炎。

①先天性免疫功能低下。

②先天性皮样窦道：常见于头枕部或腰、背部中线处。与隐性脊柱裂并存者，可同时有椎管内皮样或上皮样先天性肿物。这种窦道多见于腰骶部，局部软组织可稍隆起，在窦道小孔周围的皮肤可见淡红色色素沉着，并绕有丛毛。偶有细毛由小孔伸出。有时有少许液体渗出。当继发感染时，局部可红、肿、痛。

③脑膜或脊髓膜膨出。

④先天性持久性岩鳞裂。

⑤先天性筛板缺损。

①颅骨骨折较常见，有时为线形骨折，X线照相不一定看得出，硬脑膜撕裂和脑脊液耳溢或鼻溢。鼻溢的存在可由鼻腔分泌物的糖含量与脑脊液糖含量相等，或由椎管注入染料如靛卞红2ml，可在鼻腔发现而得到证实。核素扫描有助诊断。

②头面部手术或骨瘤所致硬脑膜损伤。

③鼻或耳部慢性炎症以及细菌性心内膜炎等的致病菌不断侵袭硬脑膜。

④切脾后免疫功能低下。

每次复发的病原菌仍为肺炎球菌，是否有时型别不同未见文献报道。也有可能为其他细菌感染引起的脑膜炎再发。此时因细菌往往直接侵袭脑膜，起病一般比较急骤。临床表现与初次发病相似。

处理这类病儿的关键是彻底治疗和认真查明复发原因，予以根本解决，如尽可能清除一切先天和后天缺陷和损伤等。

病原检测：

有些病例脑脊液混浊程度并不严重，甚至仅稍发浑，细胞数亦只有数百，但涂片染色镜下可见大量肺炎链球菌，提示病势严重表现。在未见细菌的情况下，应用PCR检测肺炎链球菌特异性DNA，可明确诊断。

诊断：

凡患者有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅脑外伤、颅底骨折，脑外科手术等病史，或有某些先天性缺陷等情况，出现发热、头痛伴脑膜刺激征、颅内压增高等表现时，均应考虑到本病的可能。特别在冬春季肺炎流行季节。

可靠的早期诊断方法是脑脊液检查。脑脊液呈脓性，有时含有块物，细胞数及蛋白含量增加，糖及氯化物减少。晚期病例如脑脊液中出现细胞蛋白分离现象，表明即将发生或已经发生蛛网膜下腔阻塞。如作小脑延髓池穿刺，引流的脑脊液中可见大量脓细胞。脑脊液涂片可找到革兰阳性双球菌或短链状球菌。如脑脊液中有足够量的细菌，利用混合的肺炎球菌抗血清做荚膜肿胀试验，可立即鉴定是否为肺炎球菌。脑脊液培养80%以上可以获得病原菌。也可通过对流免疫电泳发现特异性细菌抗原，从而可迅速作出诊断。脑脊液的乳酸脱氢酶活性测定可明显升高。脑脊液中TNF-2和IL-1β均有较高浓度。PCR-核酸探针杂交技术用于检测脑脊液中的肺炎球菌，具有较高敏感性的特性，可用于脑脊液培养阴性者的辅助诊断。放射学检查可作胸部透视或胸部X线摄片，必要时可作鼻窦、乳突或筛板的X线摄片。如果从病史、临床表现(如视盘水肿)疑有局限性病损者(如脑脓肿、硬膜下积脓)，应作放射性核素检查、脑CT、MRI或脑血管造影等，以尽早明确诊断。婴幼儿的脑膜炎应进行颅骨X线检查及硬膜下穿刺抽液，以早期发现硬膜下积液。

小儿肺炎链球菌脑膜炎疾病病因

    一、发病原因

病原菌为肺炎链球菌，其血清分型有83种。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型致病力强。其余各型致病力弱或无致病力，多为上呼吸道寄生菌。肺炎球菌呈弹头形，直径约0.5～1.5µm。成双排列时，钝端或尖端相对。有时呈短链状排列或单个存在。在体内能形成荚膜。普通染色标本中，因荚膜不易着色，故呈现出不着色的半透明影绕于细菌外围。此荚膜可用特殊染色法染出，有助鉴别。肺炎链球菌不产生外毒素，其致病力主要靠荚膜侵袭作用。感染后，机体可获得短期免疫力，容易复发、再发，与细菌型别繁多，免疫期短有关。

肺炎链球菌为链球菌属细菌，革兰染色阳性，菌体呈矛头状，常以钝端相对、尖端向外成双排列，细胞外壁有荚膜。该菌对温度抵抗力较弱，52～56℃加热15～20分钟即被灭活。对化学消毒剂均很敏感，含氯消毒剂如氯胺、二氯异氰尿酸钠水剂5分钟内可灭活。对干燥的抵抗力较强，在干燥的痰液中可生存数月。荚膜的多糖抗原是肺炎链球菌毒力的必须条件，也是分群和分型的基础。感染肺炎链球菌或接种疫苗后，机体可产生针对荚膜多糖的抗体，从而起到预防的作用。Neufeld在1902建立荚膜肿胀实验(quellung reaction)，根据多糖成分的不同将肺炎链球菌分为90多个血清型。肺炎链球菌血清型分布因调查的时间、区域和研究人群的不同而异。全球各年龄组80%以上的侵袭性肺炎链球菌疾病(invasive pneumococcal diseases，IPDs)与20-30个血清型有关。

肺炎链球菌广泛分布于自然界，人类是其唯一宿主。肺炎链球菌可定植于正常人的鼻咽部，在儿童鼻咽部定植的比率尤其高，我国5岁以下健康或上呼吸道感染儿童中，鼻咽拭子肺炎链球菌分离率可达20%~40% 。导致感染的肺炎链球菌，其主要血清型与鼻咽部定植菌的血清型往往一致。肺炎链球菌通过呼吸道飞沫传播或由定植菌导致自体感染。细菌可局部播散到鼻窦或中耳导致感染，吸入下呼吸道导致肺炎，当细菌侵入血液循环，伴或不伴其他部位的播散繁殖，则可引起侵袭性感染。

二、发病机制

脓液和粘连比较集中于大脑表面，顶部较多，有如帽状，脑底脓液较少。晚期病人病变较为普遍而严重。常见并发症有硬脑膜下积液或积脓。病程较长者可致脑室扩大，甚至形成脑积水。

小儿肺炎链球菌脑膜炎预防

一、治疗

1.化脓性脑膜炎

(1)积极预防呼吸道感染：少与患呼吸道感染病人接触，平时建立良好生活制度，室内常开窗通风，进行必要的户外活动，增强体质。

(2)做好被动免疫：目前有进口的流感杆菌疫苗在国内应用。

2.肺炎链球菌感染

可使用多价肺炎链球菌多糖疫苗注射预防。

世界卫生组织(WHO)及国内外儿科专家均认为，及早给孩子进行预防接种，使宝宝获得抵抗肺炎球菌的免疫力，是对抗儿童肺炎球菌疾病的最有效方法之一。从宝宝月龄满三个月后，就应开始按照建议时段，及时进行接种。

小儿肺炎链球菌脑膜炎鉴别诊断

一、鉴别

反复发作的肺炎链球菌脑膜炎应与Mollaret脑膜炎鉴别。

Mollaret脑膜炎为一种病因不明的少见病，以良性复发为特点。青少年多见发病年龄最小者5岁。表现为发作性发热头痛、呕吐、颈强直、克氏征与布氏征阳性。有时伴癫痫大发作、晕厥、昏迷，一过性视力、语言障碍，暂时性面瘫复视瞳孔不等大等症状多突然发作，数小时达高峰。每次持续时间短暂，约3～7天后症状突然消失2次发作期间无任何异常。脑脊液呈脓性，蛋白增高h，糖轻度减少，白细胞明显增多，瑞染色见大单核样细胞即Mollaret细胞，该细胞体积约为正常单核细胞的4～5倍健康搜索，细胞膜健康搜索不清，胞浆多呈灰色有空泡无颗粒细胞核折叠有凹陷，部分有分叶，无核仁。1～2天后脑脊液即以淋巴细胞为主。细菌、真菌病毒检查均为阴性。

Mollaret细胞大量检出是诊断本病的重要依据但须与瘤细胞鉴别。天津儿童医院曾于1980年报告1例13岁女童，在4年半中反复发作7次。

小儿肺炎链球菌脑膜炎饮食保健

 1、保持充足营养，戒烟忌酒，避免过度与强烈的精神创伤。

2、吃番木瓜和菠萝。番木瓜有助于消化，菠萝可减轻炎症。

3、避免食用促进黏液分泌的食物，如：动物蛋白及其副产品，咖啡因、乳制品(酸奶除外)，加工食品、盐、糖和面粉制品。

4、一旦疾病进入恢复期，应均衡饮食，可食用新鲜水果、蔬菜、谷物、植物籽、酸奶和其他酸性食物。

5、在光线微弱的室内休息，应喝大量的水。