小儿混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease，MCTD)是一种综合征，其特点为临床上具有系统性红斑狼疮、多发性肌炎及系统性硬化症等结缔组织病的临床表现，但又不符合其中一种疾病的诊断，且在血清中有高效价抗核糖核蛋白(RNP)抗体的一种自身性免疫性疾病。　　本病由Sharp等于1972年首先报导并命名的一种独立的综合征。属于Ⅱ型重叠胶原病的代表性疾病。关于MCTD是否系一独立疾病尚存在不同见解。

典型症状：关节疼痛 疲劳 胃肠道症状 肌痛 肾损害

一、症状

各种结缔组织病虽然在小儿乃至老年期均可发病，但多见于成人，小儿较少。发病年龄从5岁至80岁，平均37岁，80%病人为女性。发生在儿童期的有风湿热、儿童类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜、皮肤粘膜淋巴结综合症、婴儿多动脉炎、皮肌炎，硬皮病等。

早期临床表现

早期症状轻微，如雷诺现象、肌肉痛、关节痛、疲劳，检查高球蛋白血症，抗核抗体可疑阳性，经数月或数年后进展为典型表现而确诊。雷诺现象、手及手指皮肤水肿增厚的现象可在其他表现出现前数月或数年显示。肌无力(有或无疼痛或触痛)可拟诊为肌炎。胸膜炎、心包炎亦可为早期征象，如合并发热、关节痛、红斑性皮疹，可诊断为SLE。小儿早期肾脏、心脏受累及血小板减少症在本病中早期较成人为多见。早期也可为呼吸困难的肺部受累表现，及淋巴腺病拟诊为淋巴瘤者。

临床主要表现

 1.皮肤病变：

 几乎每个MCTD患者都有皮肤受累。最常见的是手肿胀，手肿胀占66%～88%，特别是手指呈锥形头尖腊肠样，皮肤绷紧、增厚并伴显著水肿，这是皮肤胶原增加所致。但不伴明显硬化，肿胀不过腕，可合并毛细血管扩张征。狼疮样皮疹包括急性两颊皮疹;弥漫性，非痂皮性，红斑性病损;及(或)慢性盘状皮肤病损;网状青斑。其他包括指节萎缩性红斑皮肌炎相似的上眼睑有紫红斑、播散性非疤痕性脱发及色素异常，面和手脱屑性毛细血管扩张症和指甲周围的毛细血管扩张症。大约3/4患者有硬皮病样皮肤改变。

2.雷诺现象：

达90%～100%，肢端接连出现苍白、发组和潮红三相反应，多发生于上肢，两侧对称，也可累及下肢，或同时波及上下肢，偶尔发生于耳朵、鼻端、颊部或领部。患儿对凉水及寒冷反应明显。少数重症患儿可发生指、趾端缺血性溃疡或坏死。

3.关节病变：

占87%～100%的病人有显著关节炎，多关节痛。关节一般无畸形，有时偶见如类风湿性关节炎的畸形，少数有关节糜烂侵蚀、畸形。但多限制在手、腕或足部，可伴有皮下结节。

4.肌肉症状：

肌肉病变呈近端肌肉疼痛、压痛和无力，占60%～75%，肌电图异常，局灶性炎症性肌炎，肌纤维退行性变。

4.肺部表现：

有些临床上可无呼吸道症状，无症状患者70%已有肺功能异常和(或)X线检查异常。可伴少量胸腔积液，呼吸困难，约2/3患者有肺弥散功能减退，1/2病人有限制性通气功能障碍，少数胸膜炎，非间质纤维化，肺动脉高压。肺功能测定3/4病例受损，最常见为一氧化碳弥散功能障碍和肺活量减低，呼吸受限，某些有运动性呼吸困难和肺动脉高压，后者可继发于肺纤维化或肺小动脉内膜增生。X线摄片可见肺基底部网状结节阴影、变换位置的肺实质变化。

5. 消化道表现：

消化道累及占70%，可见食管扩张、食管远端2/3蠕动减弱，可出现进食后发噎和吞咽困难。十二指肠扩大和大肠憩室，曾报导有肠壁囊样积气症。肠道功能障碍致痛性痉挛、胀气、便秘和腹泻交替及吸收不良。也可有广泛胃肠道病变。

6. 心脏表现：

小儿心脏受累较成人多见，心脏病变约30%有心包炎，尚可有心肌炎、心律失常、心功能不全、完全性传导阻滞、节律紊乱和心力衰竭，亦可有瓣膜病变如二尖瓣闭锁不全和狭窄，曾报导一例主动脉瓣闭锁不全引起心力衰竭。

7. 肾脏表现：

肾脏累及少，约5%～25%，肾穿刺示弥漫性膜性增生性改变、弥漫性膜性肾炎、局灶性肾小球肾炎、肾小球血管膜细胞增生、细胞浸润、内膜增殖和血管闭塞。肾损害表现为蛋白尿和血尿， 28%病人有血尿、蛋白尿、管型尿，严重肾功能衰竭并可因进行性肾功能衰竭死亡。

8.神经病变：

约占10%，最常见三叉神经痛，此外有多发性神经炎、无菌性脑膜炎、癫痫、横贯性脊髓炎、马尾综合征、发作性血管性头痛和精神病。

9.血液系统：

有中等度贫血、白细胞减少， Coombe阳性溶血性贫血和血小板减少症较少见，严重的血小板减少者需脾切除，可因颅内出血死亡。

10.其他：

约30%病例有肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。严重肝功能异常者罕见。此外，可伴同干燥综合征(7%～50%)或桥本甲状腺炎(6%)。

二、诊断标准

目前国际上对该病尚无统一的诊断标准。1986年Sharp、Kasukawa和Segovia各自提出对该病的诊断标准，近年来经沈南等考核比较，结果认为以Sharp的诊断标准特异性较高。

1. Sharp诊断标准

(1)肌炎(严重)。

(2)肺部受累：a.DLco<70%，b.肺动脉高压，c.活检示肺血管增殖性损害;

(3)雷诺现象或食管蠕动功能降低。

(4)手肿胀或手指硬化。

(5) 抗ENA抗体滴度&ge;1∶10，000，且抗U1RNP抗体(十)，抗Sm抗体(一)。

2.次要标准

(1)脱发。

(2)白细胞减少，<4&times;109/L。

(3)贫血：血红蛋白女性<100g/L，男性<120g/L。

(4)胸膜炎。

(5)心包炎。

(6)关节炎。

(7)三叉神经病变。

(8)颈部红斑。

(9)血小板减少，<100&times;109/L。

(10)肌炎(轻度)。

(11)有手背肿胀既往史。

3.判断标准

(1)确诊：

确诊条件需符合4项指标以上同时排除抗Sm抗体(十)。然临床上即使符合Sharp诊断的病例在以后的随访中，有一部分病例转归成其他结缔组织病。

(2)可能诊断：

3个主要指标或2个主要指标加上抗RNP抗体阳性，滴度>1∶1　000。

(3)可疑诊断：

3个主要指标，抗RNP可为阴性;或2个主要指标加上抗RNP( )，滴度1∶100;或1个主要指标加上3个次要指标　加上抗RNP( )，滴度1∶100。

一、发病原因

MCTD病因未明。其发病可能与免疫紊乱有关，根据多种免疫学检测异常，患者有B淋巴细胞功能亢进和T抑制性淋巴细胞功能减低。Palaeios(1981)等发现患者T细胞免疫调节异常，与SLE中不同，MCTD患者循环Tar细胞数正常或增高，但对T淋巴细胞反馈抑制受损，此功能异常不能以血清胸腺因子纠正，或认为患者的T抑制性淋巴细胞对T辅助性淋巴细胞的抑制功能受损，或由于U1RNP抗体通过Fc受体能穿透单个核细胞，使T抑制性细胞也存在缺陷。患者的单核吞噬系统清除免疫复合物Fc受体的功能正常。

由于本病抗dsDNA抗体少或阴性而抗nRNP抗体增高，有人认为病毒等感染，产生细胞损伤和ENA因具有可溶特性，较DNA容易进入血流，促使抗体产生及免疫复合物的形成，然后沉着于各种组织和脏器，产生相关的症状。

有关证据为血清中持续存在高滴度抗RNP抗体，显著多克隆高丙球蛋白血症，B淋巴细胞活性过高，抑制性T细胞缺陷，疾病活动期血循环免疫复合物增加，25%病人有低补体血症，发现血管壁、肌纤维膜、肾小球基底膜及皮肤表皮和真皮结合部位有IgG、IgM、IgA和补体沉积。本病HLA之间的关系正在研究中，有人认为其有特定免疫遗传学背景，与HLA-DR4、-DR5密切相关，认为MCTD为一独立性疾病。

二、发病机制

MCTD的发病机制尚不清楚。以下证据表明，其发病机制可能与免疫介导有关：循环免疫复合物在肾小球沉积，血清抗RNP抗体阳性，许多组织广泛的淋巴细胞、浆细胞的浸润，高&gamma;-球蛋白血症及T细胞抑制。抗RNP抗体的抗原位点是核RNA蛋白复合物，低分子量小核糖核酸蛋白(SnRNPs)参与核RNA合成。MCTD患者血清中除SnRNPs抗体外，还有高分子量与核基质连接的其他抗体。已经证实IgG抗RNP抗体通过Fc受体与细胞内部连接，但通过何种途径激活免疫反应仍不清楚。SLE患者的血清抗体与MCTD不同，两者异常T淋巴细胞亚群也各不相同。MCTD免疫复合物数量增加可能与网状内皮系统免疫复合物清除受损有关。遗传因素可能与MCTD有关，但是MCTD和SLE有不同的家族发病体系。

最突出的病理学改变为广泛的增殖性血管病变，包括动脉和小动脉内膜增生、肌层肥厚，而血管炎症性浸润并不明显。患者的血管病变累及多种脏器，如冠状动脉、心肌、主动脉、肺、肠道和肾脏，但可无明显临床表现。病理检查示心肌坏死、间质血管周围炎症性浸润、间质纤维化和小血管的内膜增厚和狭窄。

小儿混合性结缔组织病预防

早期加强保暖，避免外伤，内服皮质激素和活血通络的药物，及时到医院检查治疗。忌寒冷、潮湿刺激。结缔组织病患者在寒冷、潮湿环境下，经常会感觉到关节疼痛加剧，出现雷诺现象或者两手足出现瘀点、疼痛加剧等。

小儿混合性结缔组织病鉴别

 　1.重叠综合征(overlapping syndrome)

 是指同一个患者同时或先后患有明确2种或2种以上结缔组织病的重叠，因此与MCTD明显差别。尽管MCTD临床上有多种病的重叠症状，但它有其自身的诊断标准和特点。此类病例症状需同时符合两种疾病以上的诊断标准，且无高效价的抗nRNP抗体。 　重叠综合征临床表现为同一时期内并存两种以上风湿性疾病，如系统性红斑狼疮与结节性多动脉炎并存，系统性红斑狼疮与系统性硬化症并存，幼年型类风湿性关节炎除有严重关节炎和皮下小结外，还有抗核抗体阳性和血管炎，即与系统性红斑狼疮并存。此外，系统性硬化症也可出现抗核抗体阳性、严重关节炎、白细胞减少、溶血性贫血等。本综合征的预后较单一的风湿性疾病要差。同时还取决于哪两种病的重叠。与MCTD相比，MCTD的5年存活率为93%，而重叠综合征的存活率仅为53%。

2.系统性红斑狼疮

红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，发病缓慢，隐袭发生，临床表现多样、变化多端一种涉及许多系统和脏器的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等。颧部蝶形红斑、肾脏累及多及程度重，抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，LE细胞阳性率高，罕见灌木丛型甲皱毛细血管异常，手面罕见肿胀和手指硬化可与混合性结缔组织病鉴别。

3..硬皮病

硬皮病是一种全身性结缔组织病。病因与遗传和免疫异常有关，多发于育龄妇女。其病变特点是胶原增生，炎症细胞浸润，血管堵塞，缺血性萎缩，免疫异常。临床表现为硬皮、雷诺现象、关节痛和内脏损害。本病皮肤硬化不仅局限于面、手部，臂、颈和躯干部亦可累及，ANA荧光核型除斑点外尚可见着丝点型，抗nRNP抗体阳性率低，且为低效价，对皮质类固醇的效应亦较差，可予鉴别。

4..皮肌炎或多发性肌炎

皮肌炎是一种皮肤和肌肉的弥漫性非感染性炎症疾病。皮肤发生红、水肿，肌肉发生炎症和变性引起肌无力，疼痛及肿胀。可伴有关节，心肌等多种器官损害。混合性结缔组织病尚具有皮肌炎外若干红斑狼疮和硬皮病特征，血清高阳性率和高效价抗nRNP抗体可予区别。

小儿混合性结缔组织病饮食

小儿混合性结缔组织病饮食宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。宜选用植物油，不用动物油。平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用，注意少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品注意戒烟戒酒。

心包炎,心肌炎,心律失常